Половинное поражение спинного мозга
В состав спинного мозга входят следующие анатомические структуры:
• С одной стороны, собственный ганглионарный аппарат в сером веществе спинного мозга, который содержит:
— двигательные клетки передних рогов для поперечнополосатой мускулатуры конечностей туловища;
— а также второй нейрон вегетативной иннервации в боковых рогах;
— вставочные нейроны.
• С другой стороны, в белом веществе располагаются проводящие пути, по которым проходят импульсы:
— по направлению от коры больших полушарий, ствола мозга и мозжечка и по направлению к стволу мозга и к мозжечку.
Предполагается, что анатомия спинного мозга, его взаимоотношения с окружающими тканями и кровоснабжение в целом знакомы читателю. Однако они еще раз представлены на рисунках.
Синдромы поражения спинного мозга характеризуются в зависимости от уровня и объема повреждения сочетанием симптомов.
Поперечное поражение спинного мозга
В данном случае речь идет об очаге поражения, занимающем по высоте один или несколько сегментов и охватывающем большую часть поперечного среза спинного мозга. При этом во всех случаях происходит перерыв афферентных и эфферентных проводящих путей. Возможное нарушение функций связочного аппарата и корешков также ограничено одним или несколькими сегментами, клинические проявления такого нарушения не выходят на первый план.
Если развивается поражение всего поперечника спинного мозга на шейном или грудном уровне, наблюдаются:
• полный спастический паралич всех конечностей (тетрапарез) или только ног (парапарез), которые, в конце концов, приходят в состояние сгибатель-ной контрактуры;
• полное выпадение всех видов чувствительности от определенного уровня по направлению вниз; соотношение сегментов спинного мозга, с одной стороны, с позвонками, а с другой стороны, с чувствительной иннервацией кожи, представлено на рисунке; сверху зона нарушений чувствительности иногда граничит с зоной гипералгезии;
• перерыв центрального симпатического пути, проходящего в боковых столбах спинного мозга кпереди от кортико-спинального пути, что приводит к вазомоторному параличу, нарушению «эмоционального» потоотделения и трофическим изменениям кожи (возможно развитие пролежней);
• развитие паралича кишечника мочевого пузыря, у мужчин — импотенции:
• вялый парез с атрофией мышц в результате повреждения передних рогов и корешков (на протяжении одного или нескольких сегментов);
• некоторые особые проявления при поперечном поражении на уровне самых нижних отделов спинного мозга.
Синдром эпиконуса (L4 — S2):
• сохраняются сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах;
• обнаруживаются выраженные в той или иной степени нарушения разгибания бедра и его ротации кнаружи, сгибания колена, движений стопы и пальцев;
• сохраняется коленный рефлекс;
• отсутствует ахиллов рефлекс;
• нарушается чувствительность книзу от дерматома L4;
• нарушаются функции мочевого пузыря и кишечника (рефлекторный мочевой пузырь).
На рисунке представлены примеры поперечного поражения спинного мозга с характерными двигательными расстройствами, выпадением рефлексов и нарушением чувствительности.
Синдром конуса (S3—С) часто (при травме, опухоли, грыже диска) сопровождается нарушением функции проходящих на уровне поражения корешков в составе конского хвоста (L3 и более нижние).
При изолированном поражении конуса наблюдаются:
• седловидная анестезия;
• вялый парез мочевого пузыря и анального сфинктера (недержание кала);
• отсутствие анального и бульбокавернозного рефлексов при нормальных сухожильных рефлексах и отсутствии пирамидных знаков;
• отсутствие двигательных нарушений в нижних конечностях.
Половинное поражение спинного мозга
Наряду с описанным выше полным или половинным поперечным поражением спинного мозга могут наблюдаться повреждения с вовлечением и других различных по объему частей спинного мозга. Особенно часто развивается поражение центральной части спинного мозга, что обосновано с точки зрения анатомии: она снабжается кровью из передней спинальной артерии и ее ветвей (аа. sulcocommissurales), проникающих в паренхиму спинного мозга.
Периферические части спинного мозга, а также задние канатики получают кровь из ветвей, исходящих из сосудистого кольца на поверхности спинного мозга и из задней спинальной артерии. Однако иногда встречаются и несосудистые поражения (см. ниже) как центральной, так и других отдельных частей поперечного среза спинного мозга.
Центромедуллярное поперечное поражение спинного мозга характеризуется следующими клиническими особенностями (в том случае, если, как это часто бывает, оно сопровождается двусторонним повреждением бокового спиноталамического тракта и кортикоспинальных путей):
• Двусторонний спастический парапарез с повышением рефлексов и пирамидными знаками ниже уровня поражения, который иногда менее выражен в дистальных отделах нижних конечностей (волокна спиноталамического тракта, идущие к этим отделам, располагаются на его периферии и в меньшей степени бывают вовлечены в процесс).
• Двустороннее диссоциированное нарушение чувствительности ниже уровня поражения: утрата болевой и температурной чувствительности, но полностью сохранная тактильная и глубокая (проприоцептивная) чувствительность (повреждение бокового спиноталамического тракта на фоне интактных переднего спиноталамического тракта, проходящего по периферии спинного мозга, и бокового канатика).
• Нарушение мочеиспускания и дефекации (рефлекторный мочевой пузырь), а также импотенция (поражение проходящего в боковом канатике центрального симпатического тракта).
• Двустороннее вазомоторное расстройство ниже уровня поражения, вначале с повышением температуры и покраснением кожи, а позднее — с понижением температуры и цианозом кожи (повреждение центрального симпатического тракта в боковом канатике).
Спинной мозг может быть поврежден на различном протяжении вследствие развития сосудистого процесса. Некоторые варианты этого поражения представлены на рисунке. Если повреждение охватывает весь поперечник спинного мозга, развивается острый (сосудистый) синдром поперечного поражения. Если повреждена только центромедуллярная часть на определенном уровне, наблюдается описанный выше симптомокомплекс.
При нарушении кровообращения в зоне передней спинальной артерии может развиваться повреждение центральной части спинного мозга на большом протяжении, вплоть до поясничного отдела. При этом описанные симптомы несколько видоизменяются — ниже уровня нарушения чувствительности (болевой и температурной) развиваются:
• не спастический, а вялый (периферический) паралич;
• сопровождающая его арефлексия;
• при отсутствии пирамидных знаков;
• атрофия мышц (связанная с повреждением передних рогов и перерывом дуги спинального рефлекса на всех уровнях ниже верхней границы поражения).
Клинические симптомы при других частичных повреждениях спинного мозга зависят от локализации очага. Мы приведем лишь два примера: • При очаге, охватывающем переднюю белую спайку, но не затрагивающем боковой спиноталами-ческий тракт, наблюдаются:
— только на уровне поврежденных сегментов (т.е. не ниже);
— диссоциированное расстройство чувствительности с обеих сторон (повреждены только волокна болевой и температурной чувствительности, которые на этом уровне совершают перекрест через переднюю спайку, переходя на противоположную половину спинного мозга, а не те, которые, будучи уже перекрещенными, поднимаются из нижележащих сегментов);
— на уровне на 1—2 сегмента ниже — нарушения тактильной чувствительности и чувства давления (соответствующие волокна переходят на противоположную сторону через переднюю спайку лишь на 1—2 сегмента выше зоны вхождения корешков).
• При очаге, охватывающем центральную область половины спинного мозга:
— основное проявление — синдром Броун-Секара;
— нет нарушений глубокой чувствительности на стороне поражения;
— лишь незначительно нарушены тактильная чувствительность и чувство давления на противоположной стороне (нарушение бывает выраженным, если одновременно поврежден боковой канатик).
Наиболее частые причины центромедуллярного и других частичных поперечных поражений спинного мозга следующие:
• сосудистый процесс (ишемия в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии; ангиома; травматическое или нетравматическое кровоизлияние по типу штифтообразного поражения);
• сирингомиелия;
• интрамедуллярные опухоли (глиома, эпендимома, метастазы);
• рассеянный склероз;
• травма;
• миелиты.
— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»
Половинное поражение спинного мозга
Синонимы синдрома Броун-Секара. Гемиплегия Brown-Sequard. Паралич Brown-Sequard. Симптомокомплекс Brown-Sequard. Спинальная гемиплегия. Спинальная гемипараплегия. Одностороннее поражение спинного мозга.
Определение синдрома Броун-Секара. Характерный неврологический симптомокомплекс, развивающийся в результате половинного поражения спинного мозга.
Автор. Brown-Sequard Charles Edouard — французский физиолог, Париж, 1817—1894. Синдром был впервые описан в 1891 г.
Симптоматология синдрома Броун-Секара:
1. Спастический паралич мускулатуры и снижение глубокой чувствительности на стороне поражения спинного мозга.
2. Снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.
3. Это сочетание симптомов абсолютно типично для половинного поражения спинного мозга.
Этиология и патогенез синдрома Броун-Секара. Повреждения или опухоли, приводящие к поражению спинного мозга. При половинном перерыве спинного мозга зоны чувствительных и двигательных параличей не совпадают, так как пути болевой и температурной чувствительности в значительной своей части перекрещиваются в спинном мозге (а не сначала в продолговатом мозге, как пути глубокой и большинство путей тактильной чувствительности).
Поэтому области чувствительных параличей не совпадают с областями моторных параличей. Менее всего страдает тактильная чувствительность, т. е. кроме ее непораженных перекрещенных путей, сохраняются и неперекрещенные пути.
Дифференциальный диагноз синдрома Броун-Секара. Диссоциированные параличи чувствительности.
Синдром половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Половинное поражение спинного мозга
Особенности этого синдрома связаны с анатомическим строением и функциями спиноталамического тракта. Он проводит из пораженной половины спинного мозга волокна болевой и температурной чувствительности, но также и волокна тактильной чувствительности из противоположной половины тела.
Клинические особенности синдрома Броун-Секара вместе с элементами анатомии приведены на рисунке. Для него характерны следующие симптомы, наблюдаемые ниже уровня поражения:
• Гомолатеральный спастический (на поздних стадиях) парез с гиперрефлексией и пирамидными знаками (связанный с поражением бокового кортико-спинального пути).
• Гомолатеральное нарушение вибрационной чувствительности, ощущения положения в пространстве и дискриминационного чувства (повреждение заднего канатика); тактильная чувствительность и ощущение давления остаются сохранными (контралатеральный спиноталамический путь не поврежден).
• На противоположной стороне тела (контралатерально) нарушена болевая и температурная чувствительность, так как волокна этих видов чувствительности пересекаются, проходя в боковом спиноталамическом пути.
• На противоположной стороне тела наблюдается незначительное снижение тактильной чувствительности (повреждение перекрещенных волокон, проходящих в переднем спиноталамическом тракте).
• На стороне поражения вначале часто наблюдается гиперестезия (возможно, из-за «перегрузки» контралатерального спиноталамического тракта, который остается единственным путем, проводящим тактильные импульсы от гомолатеральной половины тела).
• На стороне поражения вначале наблюдается расширение сосудов с повышением температуры и покраснением, затем кожа становится холодной и цианотичной (повреждение центрального симпатического тракта, проходящего в боковом канатике).
• На стороне поражения нарушено «эмоциональное» потоотделение (по тем же причинам, что приведены в предыдущем пункте).
• На гомолатеральной стороне на уровне пораженных сегментов развивается нарушение всех видов чувствительности и периферический вялый парез с атрофией мышц (повреждение входящих и выходящих корешков спинномозговых нервов, а также передних рогов в пораженном сегменте).
Синдром Броун-Секара в чистом виде встречается в практике очень редко (например, при колотых ранениях спинного мозга), поэтому в большинстве случаев наблюдаются неполные его формы с различной выраженностью вышеупомянутых симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс другой половины спинного мозга. Примером могут служить ишемические поражения спинного мозга.
К наиболее частым причинам полного или половинного поперечного поражения спинного мозга относятся:
• травма с сотрясением спинного мозга, которая может сопровождаться изменениями позвонков, выявляемыми при визуализирующих исследованиях, а также прямые колотые или резаные ранения спинного мозга;
• опухоли, происходящие как из костной ткани или мягких тканей (например, саркома, метастазы), так и непосредственно из нервной ткани и ее оболочек (глиома, эпендимома, менингеома, невринома);
• сдавление спинного мозга неопухолевого происхождения (эпидуральная гематома или абсцесс);
• сосудистое поражение (спинальная ангиома, интрамедуллярная спонтанная или травматическая гематома, ишемия);
• миелиты в рамках вирусного или параинфекционного процесса, у героиновых наркоманов или после прививок;
• демиелинизирующие заболевания (прежде всего рассеянный склероз);
• миелопатия после лучевого лечения.
4. Синдромы полного и половинного поперечного поражения спинного мозга на разных уровнях.
Полное поперечное поражение спинного мозга
(травма, опухоль, инсульт, миелит)
1) Выше шейного утолщения С1-С4
выпадение всех видов чувствительности по проводниковому спинальному типу (выпадение глубокой чувствительности во всех нижележащих суставах, а поверхностной на 2-3 сегмента ниже)
центральные тазовые расстройства (задержка мочи и кала, императивные позывы)
остановка дыхания (паралич диафрагмы)
2) На уровне шейного утолщения С5-Th2
периферический верхний парапарез и центральный нижний парапарез
выпадение чувствительности по проводникому спинальному типу
центральные тазовые расстройства
кожно трофические расстройства
3) Поражение в грудном отделе Th3-L1
нижний центральный парапарез
выпадение чувствительности по проводникому спинальному типу
центральные тазовые расстройства
кожно трофические расстройства
4) На уровне поясничного утолщения L1-S2
периферический нижний парапарез
выпадение чувствительности по проводникому спинальному типу
центральные тазовые расстройства
кожно трофические расстройства
5) Поражение конус медуллярис
периферические тазовые расстройства (истинное недержание мочи, кала, зияние ануса)
нарушение всех видов чувствительности в области промежности
нарушение половой функции
6) Поражение корешков конского хвоста (сред или задние грыжи, опухоли, воспалительные поражения)
периферические тазовые расстройства
нижний периферический парапарез
боли по ходу корешков, иррадиирующие в пятку
выпадение всех видов чувствительности по корешковому типу
5. Продолговатый мозг. Ядра черепных нервов. Симптомы поражения этих нервов. Бульбарный и псевдобульбарный паралич.
В продолговатом мозге:
1) двигательное ядро XII нерва — n. hypoglossi, расположенное в виде ромбовидной ямки, в так называемом trigonum hypoglossi;
2) чувствительное ядро V нерва — nucleus tractus spinalis п. trigemini, которое тянется по всему длиннику продолговатого мозга и головным своим концом заходит в заднюю треть варолиева моста;
3,4) двигательные и чувствительные соматические, а также парасимпатические ядра IX и Х пары — nn. glosso-pharyngei и vagi. Наиболее дорсально расположенное ядро этой группы — nucleus dorsalis n. vagi — лежит в дне ромбовидной ямки, в области, называемой trigonum vagi.
На границе продолговатого мозга и моста расположены:
5) двигательное ядро VII нерва — n. facialis — находится более вентрально, чем расположенное выше ядро n. abducentis;
6) чувствительные ядра VIII пары: а) n. cochlearis с добавочными клеточными скоплениями в виде corpus trapezoides, oliva superior и др. и б) n. vestibularis с ядром Дейтерса, Бехтерева и др.
9 и 10 пара черепных нервов (языкоглоточный и блуждающий)
Выходят из продолговатого мозга позади оливы, покидают полость черепа через яремное отверстие вместе с 11 черепным нервом.
Ядра в продолговатом мозге:
11 пара Добавочный нерв
Иннервирует трапецевидную и грудинно-ключично-сосцевидную мышцу.
12 пара Подъязычный нерв
Ядро в продолговатом мозге, в самом углу ромбовидной ямки.
Корешок выходит между пирамидой и оливой. Из полости черепа через канал подъязычного нерва.
Иннервирует всю мускулатуру языка
При одностороннем повреждении периферический парез с отклонением языка в одноименную сторону, фибриллярные подергивания.
Бульбарный паралич (истинный бульбарный синдром) возникает при двустороннем и, в менее выраженной степени, при одностороннем поражении ядер черепно-мозговых нервов каудальной группы (IX, X и XII нервов), заложенных в продолговатом мозге, а также их корешков и стволов как внутри, так и вне полости черепа.
глоточный рефлекс отсутствует
отклонение языка на сторону поражения
Псевдобульбарный синдром — неврологический синдром, обусловленный двусторонним прерыванием корково-ядерных путей. Аналог центрального пареза.
глоточный рефлекс сохранен или повышен
синдромы орального автоматизма
насильственные эмоции (смех или плач)
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.