Попова Р.Р., Черникова Н.В. — Феноменология развития привязанности в ходе игровой терапии в условиях детского дома
Попова Р.Р., Черникова Н.В.
Статья по возрастной психологии
В статье рассматривается феноменология привязанности у детей, оставленных родителями. Предлагаются результаты пилотного проекта, целью которого явилось создание в детском доме условий для развития привязанности у детей. В ходе наблюдения за развитием привязанности описываются феномены поведения и взаимодействия оставленных родителями детей, позволяющие диагностировать у них качество привязанности. Отмечается, что при поддержке развития процесса привязанности у детей повышается активность и проявляются индивидуальные способы вступления в близость со вторичным значимым взрослым. Подчеркивается, что развитие процесса привязанности у оставленных детей может быть поддержано за счет дифференциации вертикальных и горизонтальных связей внутри группы (детей и взрослых) и формирования у детей способности к переживанию и выражению чувств.
Ключевые слова: феноменология привязанности, диагностика и развитие привязанности, оставленные дети, детский дом.
Выбирая для исследования тематику утраты детско-родительских отношений, мы осознавали, насколько далеко привязанность выходит за рамки воспитательных и педагогических задач. Привязанность традиционно рассматривается как необходимое условие роста, она придает отношениям ребенка с окружающей средой такую структуру, в которой ему гарантирована постоянная забота и прочность связей с опекающими его людьми.
Если у ребенка есть семья, то она поддерживает его, предоставляя ему стабильную систему отношений, внутри которой он безопасно и последовательно развивается. Для ребенка из детского дома такая система существует в искаженном виде – это персонал учреждения и другие воспитанники. Система учреждения, в отличие от здоровой семьи, непреднамеренно препятствует контактам ребенка с более широким человеческим сообществом и его самостоятельной активности. Безусловно, эта среда неблагоприятна для психического здоровья детей. Сегодня известны такие термины, как госпитализм, эмоциональная депривация, расстройство привязанности, психический инфантилизм (отрывочно они появляются в МКБ, DSM). Этими явлениями озадачена общественность: получают целенаправленную поддержку программы сопровождения, помещения в семьи воспитанников и выпускников детских домов. Но важно и то, что после усыновления ребенку необходимо развивать привязанность к новым родителям.
В научной сфере проблема охватывает обширнейшие области, от клинико-психиатрического взгляда на нарушенное развитие до вопросов родительства и нормальной педагогики.
В своей работе мы направили внимание на оставленных родителями детей раннего дошкольного возраста. Наш проект действовал в 2010-11 годах для 12 детей из Республиканского Дома Ребенка (Республика Татарстан, г.Казань) в возрасте от 1,5 до 5 лет. Цель проекта – создание условий для развития процесса привязанности у группы оставленных детей. Задачами пилотного исследования стали наблюдение и описание динамики привязанности у детей; формулирование и обоснование феноменов поведения и взаимодействия оставленных детей, которые позволили бы диагностировать качество привязанности; интеграция феноменологических данных. Предполагалось, что в результате работы у детей будет достигнуто качественное улучшение становления привязанности к вторичному значимому взрослому (психологу) и в целом возрастет качество коммуникации с окружающим миром.
Двумя отличительными особенностями проекта были привлечение психологов со стороны (не из данного учреждения) и необычная конфигурация рабочего процесса. Встречи с детьми вела команда психологов, работающих в русле гуманистического подхода и специализирующихся в направлении гештальт-терапии. Работа шла следующим образом: еженедельные занятия (продолжительностью около 40 минут) проходили в общем для всех детей и психологов игровом пространстве, но курирование ребенка постоянно осуществлялась одним и тем же психологом. Одновременно в группе могли работать до 5 психологов, каждый из них с одним ребенком. Количество встреч с одним ребенком в среднем составило около 10. Развитие отношений в этой смешанной группе можно было охарактеризовать так: от установления контакта с предметным окружением ребенок постепенно переходил к контакту (игре) с сопровождающим его психологом, позднее – к контакту, совместному использованию игрушек, игре с остальными детьми.
В современной детской психотерапии существует понимание контакта психолога с ребенком, которое близко к раннему благоприятному опыту эмоциональной связи. К.Х.Бриш [1] вводит понятие «психотерапия, основанная на привязанности». Нельзя не обратиться к работам В.Оклендер 2, которая рассматривает процесс терапии через выражение эмоций и построение личных отношений психолога с его маленьким клиентом. Для оставленного родителями ребенка критически важно то, каким образом он сам находит и выстраивает контакты с окружающей его средой. Богатым ресурсом в такой ситуации становятся отношения с группой сверстников. И.А.Фурманов с соавторами в своем исследовании психологии депривированного ребенка упоминает работу А.Фрейд и С.Дан, в которой было дано описание групповой реабилитации трехлетних детей — бывших узников концлагеря [4]. Указывается, что при явном недоверии к взрослым и игрушкам впоследствии дети смогли восстановить отношения с окружающими при поддержке прочных внутригрупповых связей с ровесниками. В нашем проекте вышеперечисленные идеи соединяются в общем игровом пространстве.
Научной основой пилотного исследования послужили труды о норме и патологии формирования личности ребенка в раннем возрасте 6, работы знаменитых психоаналитически ориентированных психологов [1; 7-9], работы отечественных психологов 12.
Понятие «привязанность» предстает как сложно описываемое явление. В зарубежной психологии для исследования привязанности широко используются психоаналитическая база и метод описания клинических случаев [1; 9; 15]. Л.И.Божович и теоретики в области специальной психологии указывают на особое значение новых впечатлений в раннем развитии ребенка [11; 6]. Они рассматривают потребность в новых впечатлениях как движущую силу, которая приводит его к контакту со взрослым. А контакт с ухаживающим взрослым упорядочивает и структурирует эмоциональную жизнь ребенка [6], то есть позволяет ему эффективнее направлять энергию на исследование внешнего мира. По Д.Боулби, потребности младенца в привязанности противостоит его потребность в исследовании (младенец изучает окружение и опирается на мать как на надежную эмоциональную базу) [1].
Таким образом, привязанность ребенка ко взрослому можно понимать весьма многосторонне:
Несмотря на достаточно объемные данные о качестве привязанности и его диагностике в паре мать-ребенок, существует дефицит исследований, касающихся способов диагностики привязанности ребенка к другому (вторичному значимому) взрослому. Так, широко известные типы привязанности, разработанные М.Эйнсворт [16], служат обследованию связи между ребенком и матерью в присутствии обоих. Решение проблемы диагностики привязанности оставленных родителями детей способствовало бы ответам на ряд важных вопросов:
Мы опираемся на понимание привязанности как формы динамического процесса, обладающего этапностью и собственной феноменологией. Этим обусловлено преобладание качественной диагностики перед количественной оценкой. В данном случае за основу принимаются фундаментальные принципы, сформулированные Л.С.Выготским: принцип целостного изучения развития личности во взаимодействии с окружающей средой как единого биографического процесса и принцип единства диагностики и коррекции (диагностики и развития) [10; 17].
Основным типом данных для нашего пилотного исследования послужили наблюдения психологов за поведением детей. Проанализировав описания случаев и самоотчеты психологов, мы выделили несколько основных феноменологических критериев для диагностики:
Критерии 1-12 были оценены по интенсивности, критерии 13-15 – качественно. Любопытно, что список имеет сходство с поведенческой шкалой для определения степени выраженности аутизма и дифференциации заболеваний аутистического спектра от умственной отсталости и других задержек развития – Childhood Autism Rating Scale (CARS) [18]. Действительно, некоторые дети в доме ребенка, не страдающие аутизмом, на первых встречах с психологом демонстрировали сходные с ним симптомы. Работа с такими детьми также может напоминать работу с аутистами, ведь их стремление сформулировать вербальное или невербальное сообщение в адрес взрослого слабое и должно быть замечено и бережно поддержано, пока энергия снова не угаснет.
Были отмечены и другие особенности поведения, сравнимые с СДВГ [1], например, сверхвысокая интенсивность эмоциональных реакций, преимущественно в моменты встречи и расставания. Так, дети могли реагировать на приближение психолога (как первое, так и последующие) особенно сильными чувствами, такими как смесь горя и гнева, двигательным возбуждением, хаотичным поведением.
В процессе работы привязанность большинства детей была оценена как «амбивалентная» (тип С, anxious-ambivalent по M.Ainsworth), то есть несбалансированные привязанность и отвержение (в особенности гнев на опекающего взрослого по его возвращении), нередко – с преимущественным отвержением (сопротивлением к привязанности). Ни один ребенок не получил оценки «надежная глубокая привязанность» (тип В), несмотря на внешне открытое и доброжелательное поведение некоторых из них. Нужно сказать, что при подобной «сырой» типологизации привязанности должна быть сделана поправка на то, что ребенок встречался с незнакомым ему человеком. Хотя, безусловно, данные длительного наблюдения говорят об изначально низком качестве привязанности у группы оставленных родителями детей.
Что касается начала и окончания занятия, реакции на них у существенной части детей в начале работы были безразличными; на средней фазе работы обычно возникал спектр раздражение – злость – гнев, часто сменяющийся печалью и горем; завершающая фаза работы характеризовалась спокойствием, удовлетворением. Часть детей в течение всего времени стабильно сохраняла паттерн обиды и раздражения, в некоторых случаях переходящий в разрушающую агрессию.
Важная работа психолога состояла в дифференциации чувств ребенка (например, тревоги и обиды, гнева и горя, безразличия и спокойствия) и направленной поддержке их переживания. Постепенно у всех детей проявилась избирательность в контактах со взрослыми – к средней фазе работы любой ребенок безошибочно узнавал своего курирующего психолога и приближался к нему, у многих проявлялось переживание интереса, любопытства, смущения. Однако вместе с возрастанием активности к окончанию работы могли ярче проявляться феномены цепляния, обиды, гневного отвержения. Лишь треть детей к окончанию работы продемонстрировала опору на присутствие взрослого и уверенность при отдалении и приближении. Тем не менее у всех детей, участвовавших в длительной работе, наблюдалось развитие контакта с психологом от начала работы к завершению. Также развивался контакт с другими детьми, лишь у одного ребенка он остался на прежнем уровне.
Полученные нами описательные данные позволяют сделать следующие предварительные выводы.
Теория привязанности в практике психолога
Описание
Программа
Учебный план
Отзывы
Удостоверение
Тип образования: Повышение квалификации
Повышение квалификации – отличная возможность сменить сферу деятельности и получить новую квалификацию. Обучение проводится как на базе высшего, так и на базе среднего профессионального образования.
Прохождение повышения квалификации подтверждается удостоверением, которое даёт право на работу в выбранном направлении.
Если вы хотите попробовать себя в новом деле, найти занятие по душе или даже призвание – обратите внимание на эту уникальную возможность.
Длительность обучения: 2 месяца (144 часа)
Программа каждого курса предусматривает определённое количество часов на изучение конкретной дисциплины и темы. Также в программу заложены домашние задания, их проверка и обсуждение с преподавателем.
Заявленный срок обучения в месяцах предполагает спокойное погружение в предмет – обучение в свободное от основной деятельности время, по утрам, вечерам или в выходные.
Условия оплаты: предоплата, возможна рассрочка платежей и оплаты материнским капиталом
Оставьте заявку на обучение и если вас интересует возможность рассрочки, обсудите это с нашим менеджером.
Менеджер составит индивидуальный (удобный для вас) график платежей, рассрочка предоставляется Академией (не банком), без комиссий и процентов.
Оплата производится по счёту, в любом удобном банке.
Форма обучения: Заочная, с применением дистанционных образовательных технологий
Дистанционное образование – самый удобный способ обучаться онлайн,
не выходя из дома.
Сразу после зачисления вы получите доступ в систему и сможете учиться в подходящее вам время и в удобном месте. Материалы курса доступны
24 часа в сутки, система работает без выходных.
Онлайн-обучение не исключает домашних заданий и общения с преподавателями, всё это также выполняется в системе.
Более того, итоговый экзамен вы сдадите дома, а диплом (или удостоверение) получите по почте или с помощью курьерской службы
за 3-5 дней.
Ближайший набор: ноябрь 2021, декабрь 2021
В виду удобства дистанционного формата обучения, учебные группы набираются достаточно быстро.
Чтобы подать заявку на поступление, пожалуйста, свяжитесь с нами по телефону 8 (499) 490-06-81 в рабочее время, а лучше оставьте ваши контакты в форме получения консультации или записи на курс, закажите обратный звонок.
Наш специалист сам свяжется с вами, проконсультирует по всем вопросам
и расскажет о документах, необходимых для поступления.
Конечно же, все документы подаются онлайн!
Акция ограничена по времени!
Оставьте заявку на обучение прямо сейчас, чтобы получить образование
не только удобно, но и выгодно.
Сомневаетесь? Не готовы приступать к обучению прямо сейчас? Хотите внимательнее изучить программу или отзывы?
Мы готовы зафиксировать выгодную цену для вас!
Для этого обратитесь в академию в период действия акции и сообщите менеджеру, что хотите поступать позднее, но по текущим ценам.
Мы с удовольствием пойдём на встречу вашему стремлению к новым знаниям.
Техподдержка без выходных с 8.00 до 20.00
Профессиональный личный куратор
Документы вносятся в государственный реестр (ФИС ФРДО)
Бессрочный доступ к курсу и библиотеке вебинаров
Доставим диплом почтой или отдадим вам лично в офисе
Заявка на обучение/консультацию
Ваша заявка принята, мы свяжемся с Вами в ближайшее время!
Цель программы:
Цель программы повышения квалификации – дать слушателям общее представление о теории привязанности, особенностях развития детей разных возрастов, раскрыть принцип терапии, основанной на привязанности.
Основные задачи программы:
1. Изучение основ теории привязанности, ее положений и понятий.
2. Навыки диагностики и типология нарушений привязанности.
3. Изучение особенностей возрастных периодов развития:
4. Рассмотрение позиции заботливой альфы и 6 уровней привязанности по Ньюфельду.
5. Обучение психотерапии, основанной на привязанности.
6. Изучение теории привязанности в семейной и групповой терапии.
Работа обучающегося в СДО
Формы промежуточной и итоговой аттестации (ДЗ, З)
— от 0 до 1 года,
— 1-3 года,
— кризис 3-х лет,
— 4-7 лет,
— кризис 6-7 лет,
— 7-12 лет,
— 12-15 лет
Методы обучения
1. Мы разработали образовательную программу повышения квалификации «Теория привязанности в практике психолога» так, чтобы обучение давалось легко, но без потери качества, а слушатели проходили профессиональную переподготовку до конца – не бросали на полпути из-за огромного объема информации и сложных заданий, а также могли совмещать обучение с работой или параллельным образованием.
2. Слушатели получают доступ к системе дистанционного обучения (СДО). За время прохождения курса они знакомятся с учебными материалами, выполняют задания, загруженные в СДО, проходят промежуточные тестирования и итоговую аттестацию.
3. Мы используем несколько видов контента для теоретической подготовки по программам профессиональной переквалификации.
4. Практическая подготовка слушателей основана на проработке типичных рабочих моментов.
Психотерапия основанная на привязанности обучение
Интервизорская группа (в zoom)
Ведущая Галина Буланько, клинический психолог.
Мы будем исследовать применение теории привязанности на практике. Длительность программы 14 ак. часов.
Программа включает:
Открытый видео-курс | Часть I
(4 лекции) вы ознакомитесь с основными идеями, которые лежат в основе современного подхода в терапии расстройств пищевого поведения и образа тела.
Повышение компетенции
Теория привязанности на практике | Часть II
(3 семинара-практикума + 3 встречи интервизорской группы)
Фокус семинаров сосредоточен на исследовании техник и акцентов в терапии, используя теорию привязанности, модель «окно толерантности» и нейрофизиологические техники достижения баланса.
Программа сочетает: видео-курс + интервизорская группа и включает техники и методы работы с клиентами: поддержка, баланс и способы саморегуляции, основываясь на личном опыте и экспертном мнении ведущей о новейших исследованиях по работе с пищевыми расстройствами и нарушениями образа тела.
Профессиональные интересы включают вопросы пищевого поведения, баталий с внешностью, сексуальности и поиска идентичности, самоповреждающее поведение и ненависть к себе, ссылаясь на данные последних исследований и опираясь на свой многолетний опыт как помогающего специалиста, так и человека, испытавшего на себе подобные конфликты. Практика основана на подходах, ведущих к осознанности телесных процессов и йога-терапии.
Автор книг «Мнимые тела, подлинные сущности», 2016,
«Bodies Arising», 2020, редактор научных статей и публикаций.
Николь защитила докторскую диссертацию в июле 2019г.
Как осуществлять поддержку клиентов, предоставляя им опыт терапевтических отношений как «второй шанс», для формирования здоровых отношений с телом и едой.
В детях заложено стремление к выживанию через привязанность и способность любить. Именно через ощущения в теле переживаются отношения ранней привязанности.
На семинаре рассматривается взаимосвязь опыта первичных отношений с «другим» и становлением образа тела и пищевого поведения: ранняя привязанность, опыт приятия и неприятия (кормильца), ощущение голода и насыщения как матрицы для других отношений, включая отношения с собственным Я.
Будем разбирать техники саморегуляции с целью расширения интероцептивной осознанности и безопасного возвращения в «окно толерантности».
На семинаре рассматривается, почему важно принимать во внимание интероцептивную осознанность, сенсорное восприятие, эмоции и способность к регуляции эмоций в терапии расстройств пищевого поведения и баталий с внешностью.
Как переедание и голодание связаны с неосознанным стремлением возврата self в «окно толерантности» (теория Дэна Сигела). Как работать с ощущением «бестелесности», сопровождающееся нечувствительностью, несвязанностью, «невыразимым ужасом» по-Биону.
Будем использовать техники для приведения в баланс правого и левого полушария, что снижает необходимость возвращения в привычное поведение и способствует продвижению клиента в терапии.
Расстройства пищевого поведения и образа тела характеризуются широким спектром защитного поведения: маскировки с помощью косметических средств, навязчивое оценивание своей внешности в зеркале, компульсивное переедание и очищение, отказ от пищи и так далее. Что тогда поможет выйти из цикла повторений поведения, мыслей и состояний?
Журнал Практической Психологии и Психоанализа
| Комментарий: Глава из книги Бриша К.Х. «Терапия нарушений привязанности: От теории к практике» (2012), вышедшей в свет в издательстве Когито-Центр. |
Определение и специфика
Эта часть в первом издании данной книги была озаглавлена «Терапия привязанности». В новом издании этот заголовок был заменен. Далее будет разъяснено, почему было выбрано именно такое название: «Основанная на привязанности психотерапия (attachment-based psychotherapy). Оно исходит из теории привязанности Джона Боулби; в психотерапии, основанной на привязанности, результаты фундаментальных научных исследований применяются для психотерапевтической работы с родителями, детьми, подростками и взрослыми, на них строятся и превентивные интервенции.
Психотерапия, основанная на привязанности, решительно отмежевывается от формы интервенции, которую часто называют (причем весьма неудачно) «терапией привязанности». Понятие «терапия привязанности» на момент выхода первого издания этой книги еще не получило широкого распространения, и потому его выбор еще не мог вызывать неправильных ассоциаций; однако в новом издании необходимо четко и однозначно разъяснить и разделить оба эти понятия: психотерапия, основанная на привязанности, итерапия привязанности, – хотя в Интернете их, к сожалению, часто путают.
Хотя так называемая «терапия привязанности» (attachment therapy) также основывается на теории привязанности, но нынешние описания практики ее применения полностью идут вразрез с теорией привязанности и даже диаметрально противоположны ей. Раньше для «терапии привязанности» использовалось широко распространенное понятие «поддерживающая терапия» (holding therapy). Для нее было типично следующее: детей всех возрастных категорий, прежде всего травматизированных приемных и усыновленных детей (а иногда и взрослых), которые по самым разным причинам сопротивлялись телесному контакту и эмоциональной привязанности, взрослые удерживали и, даже несмотря на отчаянное сопротивление, крики, неистовства, борьбу, а иногда и телесные повреждения, силой побуждали к телесному контакту до тех пор, пока те в изнеможении не сдавались и не подчинялись их требованиям.
Поэтому такой подход несовместим с теорией привязанности. В США сообщалось о многочисленных случаях смерти детей из-за таких насильственных интервенций, которые должны были способствовать развитию привязанности. В 2006 году рабочая группа Американского профессионального общества борьбы против жестокого обращения с детьми (American Professional Society on the Abuse of Children – APSAC), входящего в Американскую психологическую ассоциацию (American Psychological Association – APA), подробно разбиралась с «терапией привязанности», ее процедурой и агитационными стратегиями; эта рабочая группа подвергла все это резкой критике и отвергла как методику, несовместимую с теорией привязанности, и как форму жестокого обращения с детьми (Chaffin et al., 2006). Я разделяю эту точку зрения и считаю, что срочно необходимо провести широкомасштабное обсуждение «терапии привязанности», которая в последние годы появилась и в немецкоязычных странах.
Теория психотерапии, основанной на привязанности
Теоретические соображения Боулби были сформулированы на основе его практического опыта и наблюдений. В предисловии к английскому изданию своей книги «Привязанность ребенка к родителям и развитие личности. Терапевтические аспекты теории привязанности» (Bowlby, 1983) он выразил сожаление, что до сих пор было сделано так мало попыток практического применения его теории, созданной для клиницистов, работающих в области диагностики и лечения пациентов с эмоциональными расстройствами и их семей. Он считал, что такое клинического применения теории привязанности позволило бы расширить наше понимание развития личности и психопатологии и обогатило бы методическую базу психотерапии (Strauß, 2008). Он также отмечал, что его теория до сих пор служила преимущественно для продвижения широкомасштабных научно-исследовательских работ в области психологии развития. Досадное неприятие и неприменение его теории клиницистами сам Боулби объяснял тем, что научные исследования, основанные на наблюдении поведения, кажутся слишком «бихевиористски» ориентированными. Кроме того, по его мнению, клиницисты, как правило, люди очень занятые. И естественно, по этой причине они не спешат тратить дополнительное время на апробирование новой теории на практике, пока кто-нибудь другой клинически четко не докажет, что новая теория при ее практическом применении действительно могла бы улучшить и клиническое мышление психотерапевтов, и собственно терапевтические техники.
Теория психоанализа изначально исходила из того, что фокус лечения полностью центрирован на пациенте, так что ситуация лечения понимается скорее как «терапия одной личности». Если сам Фрейд наверняка работал также во взаимодействии с пациентом и с ориентацией на отношения, то сформулированное им положение, что психоаналитик должен быть «зеркалом» для пациента, привело его учеников, а впоследствии и почитателей психоанализа к тому, что в лечении долгое время преобладала монадная, ориентированная на пациента терапевтическая ситуация. Интеракционные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, по крайней мере теоретически, отвергались. Потребовались продолжительные дискуссии, чтобы идеи сторонников теории объектных отношений о диадическом, интерактивном взаимодействии участников психоаналитического процесса, стали больше учитываться и в терапевтической ситуации, и в обучении кандидатов-аналитиков.
Этот спор и сегодня еще не закончен. Правда, представители интерактивного подхода к терапевтической ситуации получают большую поддержку благодаря результатам научных исследований младенцев. Младенец с самого начала ориентирован на социальное взаимодействие со своим первичным значимым взрослым и, кроме того, от природы наделен многочисленными, рано проявляющимися способностями к восприятию и к действию. Поэтому сегодня мы можем сказать: отношения между матерью и младенцем с самого начала строятся на взаимной основе (Dornes, 1993, 1997). Приходится признать за младенцем статус активного участника создаваемых между ним и взрослым отношений, который предполагает наличие у него способности к такого рода деятельности. Боулби наверняка был одним из тех представителей теории объектных отношений, которые хотели развивать ее дальше и исходили из интерактивного характера событий, происходящих между матерью и младенцем. Поэтому для него было само собой разумеющимся, что терапевтический процесс и терапевтические отношения представляют собой некое интерактивное событие, которое создается совместно и пациентом, и терапевтом. В этой теории уже нет места представлению о психоаналитике, который только отзеркаливает и ведет себя нейтрально в эмоциональном плане (Köhler, 1995, 1998).
Масштабные исследования, посвященные изучению процесса психотерапии (Orlinsky et al., 1994), показали, что отношения привязанности между пациентом и терапевтом (therapeuticbond) с учетом всех прочих переменных, которые могут влиять на результат терапии, имеют решающее значение для составления прогноза лечения. Научные исследования психотерапии показывают пластичные взаимосвязи между качеством терапевтической привязанности и успехом терапии. Факторами, запускающими установление и сохранение терапевтической привязанности между пациентом и терапевтом, считаются «невысказанная аффективная согласованность» между ними, а также «эмоциональный климат». Хорошая терапевтическая привязанность оказывает влияние на готовность пациента открыться и ослабить защитные процессы и сопротивления. При этом за привязанностью вполне признается качество поддержки. Формирование привязанности рассматривается как принципиальное условие для эффективного использования терапевтических техник и анализа переживаний, возникших в рамках терапии. Установление и поддержание хороших терапевтических отношений привязанности между пациентом и терапевтом в течение длительного периода терапии, особенно при лечении пациентов, которые приходят на это лечение с личностными расстройствами и соответствующей тяжелой психопатологией, считается основным условием для того, чтобы вообще начать с ними продолжительный процесс терапии. При этом самоконгруэнтная, открытая, уважительная позиция терапевта имеет особое значение для установления привязанности между пациентом и терапевтом. Эти факторы очень напоминают базовые терапевтические способности и установки, необходимость которых уже давно подчеркивала клиенто-центрированная психотерапия (Finke, 1994; Rogers, 1973).
В этих хорошо согласующихся между собой результатах психотерапевтических научных исследований (Rudolf et al., 1988) прослеживается аналогия с теорией привязанности, для которой формирование привязанности между пациентом и терапевтом играет основную роль (Bowlby, 1995b). Привязанность, установившаяся в ходе раннего развития между матерью и ребенком, и связанные с ней исследовательские потребности и формы поведения могут быть перенесены на терапевтическую ситуацию. Правда, при этом нужно отдавать себе отчет в том, что в терапевтической ситуации никогда не бывает точного повторения того, что было пережито в исходной ситуации, а реинсценируются переживания, уже измененные последующим опытом.
Можно предположить, что в терапевтических отношениях, благодаря изменениям аффектов, когниций и поведения, вызревают также репрезентанты самости и объектов пациента. Согласно Боулби, формирующаяся у ребенка внутренняя рабочая модель (inner working model) самости и объекта привязанности и репрезентация привязанности взрослого может измениться под влиянием нового опыта привязанности (Bowlby, 1975, 1976). По Боулби, внутренняя рабочая модель строится на актуальных переживаниях самости в процессе взаимодействия со значимыми объектами привязанности. Высказывается мнение, что у ребенка может быть несколько внутренних рабочих моделей, особенно если был интернализован противоречивый опыт привязанности, например конфликтных отношений привязанности с матерью и избегающих – с отцом (Buchheim et al., 1998; Köhler, 1998).
По своему клиническому опыту я знаю, что для проработки психических расстройств можно использовать фокусировку на привязанности. Основные темы могут затрагивать такие сферы, как привязанность, расставание и потеря, а также исследовательское поведение. Опора на теорию привязанности – основная предпосылка психотерапевтической работы, причем привязанность можно рассматривать как общий фактор для всех методов терапии. Исходя из положения, что терапевт представляет собой «надежную базу» (secure base;Bowlby, 1995b, 1988), другие, кажущиеся самостоятельными аспекты эмоциональных расстройств, например нарушения динамики влечений или поведения, могут прорабатываться или последовательно, или параллельно.
Я убедился на опыте, что без надежной базы, то есть без надежных отношений привязанности между пациентом и терапевтом, проработка аффективно нагруженных динамических конфликтов влечений почти невозможна. Терапия конфликтов влечений может вызывать у пациента сильные страхи. Он ищет в терапевте человека с надежной привязанностью, чтобы с его помощью справиться со своими страхами и тревогами. Если терапевт, предоставляя надежную базу, готов принять на себя страхи пациента, то конфликт может быть проработан. Без этой надежной базы страхи и тревоги часто становятся невыносимыми для пациента, поэтому ему приходится прибегать к различным формам сопротивления и защиты. Однако подсознательно пациент продолжает желать, чтобы терапевт создал в отношениях с ним надежную базу, где он смог найти эмоциональную опору для победы над своим страхом.
Техника лечения
Сам Боулби в различных выступлениях разъяснял возможности терапевтического применения своей теории привязанности. Они обобщены в книге «Привязанность ребенка к родителям и развитие личности. Терапевтические аспекты теории привязанности» (Bowlby, 1995b).
Общие положения психотерапии взрослых
Когда пациент приходит на прием к терапевту, он обеспокоен своими проблемами и переполнен страхом и тревогой. Терапевт должен понимать, что система привязанности пациента в большей или меньшей степени активирована. Всеми доступными ему способами он будет искать человека, к которому можно было бы испытывать привязанность, привлекая для этого и поведение, искаженное соответствующими нарушениями и расстройствами.
Мой опыт психотерапии взрослых привел меня к убеждению, что терапевт, применяющий теорию Боулби, должен учитывать следующее:
Эти аспекты терапевтической техники основаны на интеракционном подходе, согласно которому ситуация раннедетского социального взаимодействия между матерью и ребенком может быть перенесена на терапию взрослого. При этом очень важная роль в установлении терапевтических отношений отводится привязанности, которая рассматривается как центральная переменная терапевтического процесса. Поскольку пациенты с нарушениями социальных отношений, как правило, не приносят в отношения с терапевтом безопасно-автономную стратегию привязанности, центральная задача терапевта – стать надежной базой для пациента. Для этого требуется очень большая чуткость и эмпатия, а также необходимость настроиться на искаженные потребности в привязанности и на вытекающее из них часто причудливое интеракционное поведение пациента. Такие терапевтические установки в равной степени относятся к детям, подросткам и взрослым. Те качества, о которых говорила Эйнсворт: чуткость в восприятии сигналов пациента и способность к правильной интерпретации и адекватной и быстрой реакции на эти сигналы, – не только помогают формированию привязанности между матерью и ребенком, но и могут быть перенесены непосредственно на терапевтическую ситуацию.
Даже если пациент сначала и не видит связи своего ведущего симптома, например нарушения сна, с какими-то аспектами взаимоотношений, достаточно быстро выясняется связь этого симптома с некими констелляциями отношений, в которых терапевт распознает существенные факторы, вызывающие или поддерживающие симптоматику.
Весьма вероятно, что терапевту будет очень трудно выполнить рекомендацию Боулби, который призывал говорить с пациентом о его нынешних и прежних формах отношений с важными референтными лицами. Хотя пациент и приходит на терапию с более или менее осознанным намерением обсудить проблемы и трудности своих взаимоотношений, его подсознание сопротивляется этому желанию из-за страха затронуть болезненные темы и конфликты. Именно поэтому очень важно, как терапевт построит терапевтические отношения.
Боулби исходит из предположения, что в терапевтических отношениях переноса вновь активируются раннедетские репрезентанты самости и родителей с соответствующими паттернами привязанности и стратегиями исследовательского поведения.
Выделяя в терапии опыт переживаний, связанных с отношениями и особенно с привязанностью, можно проанализировать и понять ранние репрезентанты самости и объектов пациента. В этом смысле Боулби открыто выступает как психоаналитик и представитель теории объектных отношений. Порой даже нечуткие формы поведения терапевта могут оказывать целительное воздействие, если пациент реагирует на них, а терапевт серьезно относится к его реакциям, рассматривая их как реальное восприятие пациента и не прибегая к толкованию переноса с защитных позиций (см.: Thomä & Kächele, 1985, S. 64–82). Последнее означало бы, что терапевт отрицает реальные восприятия пациента, связанные с его (терапевта) нечуткими формами поведения, и относит их к раннедетским переживаниям пациента. Тем самым упускается шанс проанализировать проявившиеся в актуальном терапевтическом взаимодействии реальные переживания привязанности. Требование Боулби осторожно указать пациенту на то, что здесь и сейчас вновь ожили чувства из раннего детства, полностью соответствует представлению о подобающем и чутком обращении с тем материалом, который пациент предъявляет в терапии. Отсылающие к детству интерпретации, в которых реальное восприятие пациентом пережитых обид отвергается поведением терапевта в текущий момент времени, служат для защиты терапевта, чувство собственной значимости которого подвергается опасности из-за критики пациента. Без сомнения, подобные интерпретации в значительной степени неприятны пациенту и ведут к ослаблению терапевтического альянса. Они даже могут послужить причиной для прерывания терапии, поскольку первичные потребности пациента в привязанности остались без внимания. В такой ситуации пациент может действительно пережить повторение своих вредных раннедетских паттернов привязанности.
Со временем лечение помогает пациенту добраться до своего болезненного опыта привязанности и отношений, если он начинает лучше видеть свои собственные аффекты, такие как ярость и печаль. Он ощущает, как эти раннедетские переживания порождают неизменные репрезентанты самости и объектов, которые и по сей день накладывают, за счет искаженного восприятия, отпечаток на его отношения с людьми и сопровождаются деструктивными взаимодействиями. Боулби отмечал, что в раннедетском развитии возникает агрессия, если потребности ребенка в привязанности или в исследовании окружающего мира не удовлетворяются адекватным образом. Такое представление полностью созвучно теории агрессивности Паренса. Он различает, с одной стороны, доброкачественную, здоровую агрессию, направленную на столкновение с миром (она очень тесно связана с исследовательской деятельностью), и, с другой стороны, деструктивную агрессию, причину которой он видит в тяжелых раннедетских фрустрационных переживаниях (Parens, 1993b).
Общие положения психотерапии детей и подростков
Указания Боулби нужно модифицировать следующим образом для проведения психотерапии с детьми.
В детской психотерапии особо остро ощущается необходимость в создании терапевтом надежной базы привязанности для ребенка, проходящего терапию, потому что по возрасту он гораздо ближе к раннедетскому процессу. Чем младше ребенок, тем больше он зависит от реального значимого лица. Терапевт должен еще в большей степени, чем в случае со взрослым пациентом, своим физическим присутствием служить надежной базой ребенку. Чуткое интеракционное поведение терапевта имеет здесь решающее значение. Дети гораздо честнее и непосредственнее взрослых, которые могут подходить к построению отношений рационально, создавая их для видимости. Если потребности детей в привязанности остаются без ответа во время начальных сеансов терапии и их должным образом не учитывают, терапия, как правило, вообще не получается или прерывается после нескольких сеансов.
В детской терапии игровое поведение ребенка направляется на важный для привязанности материал, на расставания и исследовательское поведение. В зависимости от возраста ребенка и терапевтической ориентации детского психотерапевта можно обращаться к важным для привязанности игровым взаимодействиям между ними или напрямую, посредством вербальной коммуникации, или через интерпретацию совместных игровых действий. Масштаб такой конфронтации или вербально затронутых и прямо сформулированных тем, связанных с привязанностью, зависит от возраста детей и их когнитивных способностей. Как правило, дети и сами могут заговорить о переживаниях, связанных с привязанностью, как в отношении переноса, так и касаясь реальных переживаниях привязанности из своего прошлого. Если эти переживания слишком пронизаны тревогой, страхами и агрессией, то, по моему опыту, нужно действовать очень осторожно. Из-за слишком ранних интерпретаций и толкований еще не столь надежные отношения привязанности между пациентом и терапевтом могут не выдержать под мощным напором аффектов, связанных с этими переживаниями.
Прерывание терапии в конце сеанса, на выходные дни или в случае отпусков и болезней ведет к активации системы привязанности. В детской терапии в ситуациях расставания дети могут брать с собой игрушки из помещения, где проводится терапия, которые могут использоваться как полезные переходные объекты (Winnicott, 1976b), символически замещающие терапевта и терапевтические отношения. Некоторые дети просят прислать им открытку или отправлять им открытки на регулярной основе как доказательство того, что терапевт как человек, к которому ребенок испытывает привязанность, не потерян из-за расставания.
Большую роль играет сопровождающая лечение детей психотерапия родителей или значимых лиц. Так как ребенок может реализовать свои успехи, достигнутые в терапии, лишь в той степени, в какой родители в состоянии принять и благожелательно, с пониманием развивать их, терапевт должен информировать родителей о своем терапевтическом подходе, терапевтическом понимании, о лежащей в основе лечения теории и об ожидаемых этапах лечения и изменения ребенка. Здесь следует учитывать те же аспекты психотерапии, основанной на привязанности, что и при лечении взрослых. Поэтому детский терапевт должен создать позитивную терапевтическую привязанность не только с ребенком, но и с родителями, стать им надежной базой. Если отношение терапевта к ребенку или изменение симптоматики ребенка приводят родителей в замешательство, если они чувствуют отвержение со стороны терапевта или сами отвергают его, лечение рано или поздно закончится неудачей, потому что в этих случаях родители склонны из страха прерывать терапию. Относясь с большой чуткостью к потребностям родителей в привязанности (а у матери и у отца они вполне могут быть разными), терапевт должен и для них создать надежную в эмоциональном плане базу, опираясь на которую, они смогут в ходе сопутствующей терапии (терапии родителей) обсудить собственные обиды, оскорбления, переживания потерь и расставаний в истории своей жизни. При этом, как правило, большое значение имеют также потребности в привязанности и исследовательской деятельности в рамках отношений родителей между собой. Если в их семейной общности или партнерстве нет хорошей интеграции, может произойти перенос желаний и потребностей привязанности одного из родителей (супругов или пар, живущих в гражданском браке) на ребенка, и ему может быть навязана функция заместителя супруга (или партнера). Аналогичные желания переноса могут быть направлены и на терапевта.
Дополнительные соображения
В лечении пациентов с нарушениями привязанности важно идти навстречу отвергнутым потребностям в привязанности, а не толковать поведение пациентов только в смысле регрессии и сопротивления (Köhler, 1992). Для этого терапевтам необходимо знать спектр паттернов привязанности. Только так они смогут распознать важные нарушения поведения привязанности. Причем особое внимание нужно уделять реальным переживаниям расставаний и потерь.
Необходимо учитывать смену людей, к которым ребенок испытывал привязанность в первые годы жизни, а также неустойчивое и амбивалентное поведение ухаживающего за ребенком значимого взрослого, потому что это могло наложить свой отпечаток на актуальный паттерн привязанности пациента.
Нарушения, выражающиеся в избегании привязанности, предъявляют высокие требования к терапевту, потому что он, с одной стороны, должен подобающим образом удовлетворить отвергнутые потребности в привязанности и с осторожностью интерпретировать их, а с другой стороны, ему нужно учитывать обусловленную этими нарушениями потребность пациента в дистанцировании, из-за чего удовлетворение его отвергнутых потребностей в привязанности может сопровождаться слишком большой эмоциональной близостью, которая, в свою очередь, могла бы представлять угрозу для терапевтических отношений и привести к прерыванию терапии.
В лечении пациентов с амбивалентным нарушением привязанности, наряду с надежным, предсказуемым эмоциональным присутствием терапевта, особое значение придается ясности и структурированности сеттинга с установлением четких рамок. Терапевту не стоит без надобности активировать систему привязанности таких пациентов, меняя временную структуру сеттинга, например перенося время терапевтических сеансов, отменяя их или начиная терапевтические сеансы с опозданием по собственной вине.
Пациенты, как правило, ожидают, что их потребности в привязанности не будут удовлетворены в терапии и что рано или поздно их ждут разочарования. Хорошо зарекомендовала себя такая практика, когда дружелюбное внимание и эмоциональная близость предлагаются пациенту в той «дозе», которую он может сам регулировать, например, участвуя в определении частоты сеансов.
Особое внимание нужно уделять также ситуациям, важным для привязанности и расставания. К ним относятся начало и конец сеанса, перерывы в лечении из-за выходных, отпуска или болезни. Важно также окончание лечения и его возобновление по прошествии какого-то времени. Именно в этих ситуациях активируется потребность пациентов в привязанности, а вызванные этим аффекты становятся доступны для проработки.
Наряду с фокусировкой на переживаниях, важных для привязанности, в центре внимания находится также сторона, связанная с исследовательской деятельностью. Ранние потребности ребенка в исследовании окружающего мира также могли быть ограничены, искажены или даже нарушены в социальном взаимодействием с матерью и другими важными референтными лицами. Например, причиной нарушения исследовательского поведения может быть отсутствие надежной привязанности матери или ее психическое расстройство. Из-за родительской психопатологии может возникнуть ситуация, когда этот больной буквально «приковывает» ребенка к себе. Родительские страхи не дают ребенку никаких возможностей исследовать окружающий мир.
Потребность в исследовании также рано или поздно активируется в психотерапевтическом взаимодействии. Если терапевт не признает необходимости исследовательской деятельности для пациентов, их поведение легко можно истолковать как сопротивление проработке, как ажитирование 1 или избегание отношений переноса. Терапевт, знающий о взаимосвязи привязанности и исследовательского поведения, задумается над тем, можно ли радость пациента от исследовательской деятельности рассматривать как указание на укрепляющуюся надежную базу. Он поддержит пациента в радости, которую тот получает от возможности исследовать окружающий мир и приобретать новый опыт, и не будет расценивать такое поведение пациента как форму сопротивления или результат защиты.
Спектр всевозможных форм исследовательского поведения весьма велик не только у детей, но и у подростков и взрослых; он может включать, например, посещение программ личностного роста, как индивидуальных, так и групповых или сочетающих индивидуальный и групповой опыт поиска самости. Но такими вариантами исследовательской деятельности могут быть и путешествия, отпуск и перерывы в терапии для проведения в жизнь собственных «задумок». Многие терапевты и целые терапевтические школы требуют, чтобы пациенты всегда соотносили свой отпуск с планами терапевта. Любое отступление от этого правила расценивают как форму сопротивления и, соответственно, лечат его. Не отрицая, что в отдельных случаях это может быть именно так, следует сказать, что порой в таких случаях упускают из виду здоровую часть пациента, занимающегося исследовательской деятельностью. Позиция, которая при формировании сеттинга с самого начала оставляет пациенту возможность выбора частоты проведения сеансов, перерывов на отпуск и т.п., дает больше шансов для анализа реципрокных отношений между привязанностью и исследовательской деятельностью, чем терапевтический сеттинг, задающий жесткие правила и частоту проведения сеансов. Такой подход хорошо зарекомендовал себя прежде всего при лечении юношей и девушек, потому что у них в терапии на первый план выходит автономия исследовательской деятельности, иногда за счет отрицания потребностей в привязанности.
Пока еще не ясно, доминирует ли в терапевтической ситуации рабочая модель, которая преимущественно активируется в отношениях с другими людьми и определяет поведение в межличностном взаимодействии, или же в зависимости от ситуации переноса активируется рабочая модель матери или отца. Кёлер (Köhler, 1998) предполагает, что имеется некая иерархия рабочих моделей. Однако остается открытым вопрос, не могут ли в дальнейшей жизни наряду с «доминантной» рабочей моделью снова проявляться также и «рецессивные» рабочие модели. Представление о том, что могут существовать «более здоровые», но отошедшие на задний план паттерны привязанности, очень важно для терапии, поскольку они могли бы быть реактивированы в терапии и их не нужно было бы полностью создавать заново в терапевтических отношениях (Köhler, устное сообщение). Другие проблемы могут возникнуть в случае, когда пациенты формируют две противоречивые или недостаточно иерархически организованные рабочие модели одного и того же значимого для них человека, как это было описано Бретертоном (Bretherton, 1995, 1998) на материале исследования детей, испытавших на себе действие неустойчивых межличностных отношений. С точки зрения теории привязанности, будет мало смысла в стремлении докопаться до сути «свободных ассоциаций» таких пациентов, не проработав неустойчивость их мыслительных процессов и их причину (см. также: Köhler, 1998).
Терапевтическая надежная база привязанности создает возможность для аффективного «нового начала» (Balint, 1973, S. 87 и далее), или «корригирующего эмоционального опыта» (Alexander & French, 1946, S. 66). Она представляет собой основное условие для проработки старых паттернов привязанности с нарушением адаптации.
Можно поспорить о том, действительно ли с помощью описанных терапевтических подходов можно добиться у пациента изменения вплоть до репрезентации надежной привязанности. Пока еще было проведено слишком мало исследований, выясняющих, может ли ненадежная или дезорганизованная привязанность в ходе психотерапии быть преобразована в паттерн надежной привязанности, например, за счет приобретения нового корригирующего опыта привязанности, то есть приобретенной позднее надежной репрезентации привязанности. Похоже, в пользу справедливости этого утверждения говорят врачебные отчеты о лечении, при котором с помощью «Интервью о привязанности для взрослых» были выявлены соответствующие изменения, а также приводимые далее примеры терапевтических случаев (см. также: Fonagy et al., 1996a).