Контрацепция после аборта
Современные требования к прерыванию беременности включают в себя не только безопасность и безболезненность процедуры, но и сохранение репродуктивных функций женщины. И для этого важную роль играет не только сам процесс проведения аборта, но и реабилитация после него.
В частности, врач должен порекомендовать женщине наиболее подходящий для неё метод контрацепции.
Зачем нужна контрацепция после аборта?
Сегодня вопросы грамотного планирования семьи стали как никогда острыми. Адекватная и надежная контрацепция позволит избежать нежелательных беременностей, и особенно это важно после проведенного аборта.
Необходимо помнить, что после прерывания беременности женщина становится способной к зачатью уже в первом же цикле. Но общей рекомендацией является тщательная контрацепция как минимум в течение полугода. И на это есть несколько серьезных причин:
Таким образом, рекомендация подождать минимум полгода до наступления новой беременности продиктована как заботой о здоровье женщины, так и о нормальном течение беременности.
Какой метод контрацепции подходит после аборта
Сегодня существует множество методов контрацепции, но, как правило, после проведения аборта, рекомендуют следующие:
Подбирать метод контрацепции после аборта должен врач, который проводил обследование и контролирует восстановление после аборта. Минимальный срок предохранения должен составлять 6 месяцев, но если после операции появились какие-то осложнения, он может быть увеличен.
Гормональная контрацепция как метод реабилитации после прерывания беременности
Выкидыш — это самопроизвольное отторжение плода и его изгнание из полости матки. Он является следствием воспалительных, инфекционных заболеваний, нарушений эмбриогенеза, недоразвитости половых органов, несовместимости крови матери и плода.
После прерывания беременности у женщины некоторое время имеют место кровянистые выделения. Их количество и длительность индивидуальны и зависят от срока беременности, сократительной способности матки и свертываемости крови. После прерывания беременности организм женщины испытывает шок, так как все органы и системы, настроившиеся на развитие эмбриона, после его удаления испытывают «растерянность». Наступает дисбаланс в работе гормональной, иммунной, нервной, почечно-печеночной систем. Это приводит к развитию «идеального состояния» для проникновения и обострения любой инфекции, провоцирующей развитие инфекционных и воспалительных заболеваний.
Осложнения после прерывания беременности бывают двух видов: ранние и поздние. Ранние развиваются во время прерывания или сразу после него: перфорация тела матки, кровотечение, повреждение шейки матки, нарушение свертываемости крови, эмболия, неполное извлечение плодного яйца, а поздние проявляются через некоторое время к ним относятся: воспалительные заболевания половых органов, гормональные нарушения, эндометриоз, дисфункцию яичников, бесплодие, осложнения течения беременностей.
Возможные осложнения неразвивающейся беременности связаны с длительным нахождением погибшего плода в полости матки. Это может привести к хорионамниониту, то есть к инфицированию плодных оболочек и к эндометриту (воспалению слизистой матки).
Когда начинать контрацепцию после прерывания беременности?
Незамедлительно, ведь овуляция (выход зрелой яйцеклетки) может наступить уже на 11 день, то есть до первой менструального кровотечения. Поэтому с первого по пятый день после прерывания беременности необходимо начать прием оральных контрацептивов для предупреждения осложнений, связанных с гормональным стрессом. Принимать необходимо один раз в день, в одно и то же время суток, в течение 21 дня. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого должны появиться менстуальноподобные выделения. На 8-й день начать прием таблеток из следующей упаковки. Длительность приема 3-6 месяцев. Доказано, что применение гормональных контрацептивов после прерывания беременности приводит к:
Который контрацептивный метод лучше использовать после прерывания беременности?
Лучше об этом спросить у медицинского работника. Поскольку после аборта можно пользоваться всеми методами контрацепции, то именно врач должен определить, какой метод предотвращения нежелательной беременности подходит Вам.
Существуют особенности применения комбинированных оральных контрацептивов после прерывания беременности?
Комбинированные оральные контрацептивы бывают моно-, двух- и трехфазные. Давайте рассмотрим некоторые из них. Препараты монофазного типа содержат одинаковую дозу гормонов для всего периода менструального цикла.
Если Вы не хотите каждый день «глотать» таблетки, но выбрали для контрацепции именно комбинированные гормональные препараты, помните, что существуют пластыри и кольца с подобным механизмом действия.
Любой гормональный контрацептив, даже самый современный, может вызвать побочные реакции и осложнения. Как их предотвратить?
Следует придерживаться следующих простых правил:
Вся информация и предварительная запись на занятие-эксурсию по родильному дому, курсы по подготовке к родам и консультацию по родовспоможению (индивидуальное ведение родов, партнерские роды):
+375 17 302 63 29 (справочная служба роддома)
+375 17 296 49 63 (по поводу оплаты)
Заключение договора на предоставление родовспомогательных услуг после 36 недель беременности
С собой иметь паспорт, обменную карту, бахилы
Зачем прописывают противозачаточные после аборта
Проблема абортов во всем мире до сих пор является актуальной. На сегодняшний день, несмотря на существование различных видов контрацепции [1], медицинские аборты часто производятся в России [2]. Минздрав РФ отметил уменьшение количества абортов в 2018 г. по сравнению с 2017 г. на 8,9 %. Общее число абортов в 2018 г. составило 649 тыс. Большинство женщин, имеющих в анамнезе хотя бы один аборт, в дальнейшем планируют беременность и не задумываются о риске и последствиях аборта [3]. Именно поэтому при выборе техники прерывания беременности необходимо использовать максимально щадящую, тем самым снизить негативное влияние на репродуктивную функцию [4]. Большинство акушеров-гинекологов отошли от процедуры кюретажа и перешли на вакуум-аспирацию и медикаментозное прерывание беременности [2].
Женщине необходимо планировать беременность, проходить предгравидарную подготовку, чтобы в дальнейшем снизить риск осложнений при беременности [5]. Если же незапланированная беременность все же наступила, необходимо выбрать наиболее щадящий метод прерывания беременности, который не вызовет тяжелых нарушений в репродуктивной системе.
Цель исследования: сравнить плюсы и минусы различных техник прерывания беременности по данным современной литературы и выбрать более щадящий метод прерывания беременности для пациентки.
Решающее значение в снижении осложнений и сохранении репродуктивного потенциала женщины основывается на грамотном проведении методики прерывания, раннем выявлении и лечении осложнений, и оказании психологической помощи пациенткам после аборта [6].
Хирургический аборт – частый метод прерывания беременности в России и имеет более высокий процент осложнений, таких как перфорация матки, внутрибрюшное кровотечение, повреждение эндометрия, что повышает риск неразвивающейся беременности в будущем [7], травматизация шейки матки, что может стать причиной самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов при следующей беременности [8]. Также хирургический метод прерывания беременности может стать причиной истмико-цервикальной недостаточности [9], хронического воспаления слизистой оболочки матки [10, 11], ранних репродуктивных потерь [12]. И при последующей беременности возрастает процент использования коррекции в виде акушерского пессария или наложения хирургических швов на шейку матки. Данный метод применяется до 12 недель беременности. Оптимальный период 8 недель, именно в этом сроке плодное яйцо небольших размеров и технически легче его выполнение и снижение частоты вышеперечисленных осложнений.
Вакуум-аспирация считается более щадящим методом по сравнению с хирургическим абортом. Но тоже имеет риск осложнений в виде неполной аспирации плодного яйца и прогрессирования беременности, обострения хронического метроэндометрита [13] и сальпингоофорита, гормональных нарушений, гематометры и в исключительных случаях перфорации матки. В нашей стране данный метод выполняется не позже 10 недель беременности.
Медикаментозный аборт – это революция XXI в. Данный метод обладает высокой эффективностью [14]. Женщина получает меньшую психологическую травму и, конечно, это связано с невыполнением анестезиологического пособия. Снижается риск осложнений, связанных с хирургическим абортом и вакуум-аспирацией [15], а соответственно, не оказывает влияния на дальнейшее течение последующей беременности [16]. На медикаментозный аборт приходится 76 % в России и 96 % в странах Западной Европы [14].
Но самое главное, что частота осложнений минимальная и составляет всего 0,1–4,5 % [17]. Проблема прерывания беременности у пациенток с рубцом на матке остается актуальной в настоящее время, и именно медикаментозный аборт снижает риск перфорации матки при несостоятельности рубца во время проведения хирургического аборта [18].
К минусу данного метода относится неоднократное посещение врача акушера-гинеколога.
В современном мире для медикаментозного аборта применяют два лекарственных средства это мифепристон и мизопростол. Медикаментозный аборт выполняется в больницах и клиниках, имеющих разрешение на проведение данной процедуры, и исключительно врачом акушером-гинекологом. Механизм действия мифепристона заключается в блокировании действия прогестерона на уровне рецепторов, что приводит к подавлению развития трофобласта, вызывает сократительную активность матки, а также стимулирует высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках. Мизопростол индуцирует сокращение гладких мышц матки и расширяет шейку матки, что способствует десквамации децидуальной оболочки и изгнанию плодного яйца из полости матки [19].
Всем резус-отрицательным женщинам после проведения любого вида аборта показано внутримышечное введение антирезусного иммуноглобулина в дозе 1500 МЕ не позже 72 ч, что позволит снизить риск гемолитической болезни плода при следующей беременности.
Сроки выполнения медикаментозного аборта с применением данных препаратов до 42 дней от первого дня последней менструации. Медикаментозный аборт (МА) имеет свои показания и противопоказания [20].
К показаниям МА относится нежеланная беременность, неразвивающаяся беременность и неполный аборт, а также экстрагенитальная патология при которой пролонгирование беременности является жизнеугрожающим состоянием для матери [21].
Также данный метод имеет свои противопоказания, к ним относятся эктопическая беременность, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, задержка менструации более 42 дней, пузырный занос, анемия средней степени тяжести, миома матки больших размеров, наличие тяжелой экстрагенитальной патология, курение более 1 пачки сигарет в день, период кормления грудью, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, глаукома, гормонально-зависимые опухоли.
После МА может отмечаться ухудшение общего состояния в виде головокружения, тошноты и рвоты, слабости, гипертермии. К осложнениям медикаментозного аборта относится прогрессирование беременности и неполный аборт, в редких случаях длительное и массивное кровотечение и гематометра.
Согласно стандартам лечения мифепристон применяется в дозировке 200 мг (1 табл.), затем гинекологом осуществляется наблюдение за общим состоянием пациенки в течение 2 ч, после чего женщина может покинуть стационар. В течение 24–48 ч необходимо выпить 2 таблетки мизопростола в дозе 400 мг при сроке аменорее до 42 дней per os.
По данным отечественной литературы применение мизопростола сублингвально способствует увеличению концентрации в крови действующего вещества, а при вагинальном использовании обеспечивает более медленное снижение этой концентрации [22].
Рекомендовано 4-кратное посещение врача акушера-гинеколога. При первом визите врачу необходимо проконсультировать женщину по всем интересующим вопросам, просветить о методах контрацепции и способе их применения после аборта. Также врачу необходимо собрать анамнез с выявлением противопоказаний, провести общий осмотр, влагалищное исследование, выполнить УЗИ матки и придатков, назначить полное клинико-лабораторное исследование. При следующем посещении врача женщина дает окончательное решение либо в пользу прерывания или сохранения беременности. Если пациентка настроена на прерывание беременности, ей необходимо подписать информированное согласие на определенные виды вмешательств. В присутствии врача пациентка принимает первый препарат мифепристон 200 мг [23]. Контроль за общим состоянием пациентки осуществляется в течение 2 ч, после чего она может покинуть лечебное учреждение. Необходимо оказать женщине психологическую поддержку. При повторном приеме пациентка принимает второй препарат мизопростол 400 мкг. Наблюдение за женщиной осуществляется в течение 4 ч. Если в течение этого времени кровянистые выделения из половых путей не начались, то необходимо назначить повторную дозу препарата с последующим динамическим наблюдением в течение 1,5 ч. На 14 день назначается четвертый визит, при котором врач оценивает эффективность медикаментозного прерывания беременности. Выполняется гинекологический осмотр и УЗИ полости матки и клиническое исследование уровня Р-ХГЧ. При неэффективности от проведения этого метода прерывания беременности необходимо выполнить вакуум-аспирацию содержимого полости матки.
После проведения аборта встречаются осложнения, и медикаментозный метод прерывания беременности не исключение, хоть и вероятность их очень низкая и составляет от 0,1 до 4,5 % по статистическим данным современной литературы [24]. К осложнениям медикаментозного аборта относятся: неполный аборт, плацентарный полип, длительное или массивное кровотечение, приводящее к анемии, гематометра, прогрессирующая беременность, восходящая инфекция.
Неполный аборт связан с задержкой тканей гестации в полости матки. Основная причина – недостаточный эффект от применения препаратов. Клинические симптомы отсутствуют, возможны мажущиеся выделения из полости матки. Неполный аборт подтверждается на УЗИ. Необходимо повторить прием мизопростола. При отсутствии эффекта выполняется вакуум-аспирация полости матки.
Плацентарный полип – редкое осложнение медикаментозного аборта. Диагностируется на УЗИ не ранее чем через месяц и более. Возможно назначение повторной дозы мизопростола и контроль УЗИ.
Длительное или массивное кровотечение имеет те же причины, что и при хирургическом аборте. Женщина отмечает болевой синдром и кровянистые выделения из половых органов различной интенсивности. Кровотечение может быть непрерывным или с периодическим возобновлением и приводит к анемизации организма. Могут отмечаться такие симптомы, как недомогание, слабость, головокружение, головные боли, сонливость и бледность кожного покрова. Диагноз ставится после гинекологического осмотра и выполнения УЗИ. В анамнезе имеется недавно выполненный аборт, а на УЗИ подтверждается наличие продуктов гестации. Лечение включает в себя назначение уреатоников. При интенсивном кровотечении показана инфузионная терапия. Вакуумная аспирация полости матки выполняется при сохранении тканей. Женщинам с послеабортным кровотечением необходимо выполнить ОАК. При наличии анемии необходимо назначить гемостимулирующую терапию и контроль ОАК в динамики.
Гематометра возникает вследствие нарушения оттока менструальной крови. Связано с недостаточным эффектом действия простагландинов на миометрий. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и УЗИ. Необходимо повторить прием мизопростола.
Прогрессирующая беременность обусловлена недостаточным эффектом от применения лекарственных препаратов. Подтверждается при гинекологическом осмотре, при котором выявляют увеличенную матку, соответствующую сроку гестации. На УЗИ имеется наличие сердцебиения у эмбриона. При желание женщины прервать беременность рекомендуется выполнение вакуум-аспирации полости матки.
В целях реабилитации необходимо оказать женщине психологическую поддержку. Своевременно выявить наличие депрессии и тревоги и направить на консультацию к психиатру. Анализируя современную литературу, не имеется данных о негативном влиянии медикаментозного аборта на репродуктивную систему женщины в отдаленные сроки и на изменение характера менструального цикла, а также на течение и исход новой беременности. Что позволяет сделать вывод о более щадящем виде прерывания беременности.
После проведения любого вида аборта врачу акушеру-гинекологу необходимо провести беседу с пациенткой о пользе контрацепции и сроках ее начала. Ведь применение контрацепции значительно снижает частоту искусственных абортов и позволяет планировать сроки последующей беременности [25].
В современном мире существует различные методы контрацепции, такие как гормональные, барьерные, внутриматочные, химические, хирургические и экстренные.
Применение гормональной контрацепции является более надежным методом защиты от нежелательной беременности и простым в использовании [26]. Применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты и препараты, содержащие только гестаген. Мини-пили широко применяют после родов в период кормления грудью. Данный вид контрацепции не влияет на качество и количество грудного молока, поэтому акушеры гинекологи широко рекомендуют использование мини-пили. Через 6 недель после родов необходимо начать прием препарата.
В послеабортном периоде лучше использовать комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы, которые обеспечивают надежный контрацептивный эффект. В качестве эстрогена содержится этинилэстрадиол в минимальном количестве. В качестве гестагенного компонента используют производные тестостерона, прогестерона, спиролактона.
Гормональная контрацепция обеспечивает надежную защиту и не влияет на характер менструального цикла и не оказывает негативного влияния на репродуктивную систему женщины и после окончания приема КОК у женщины возвращается фертильность в течение года [27]. В течение данного периода женщина должна пройти предгравидарную подготовку, что значительно снизит риск осложнений в течение новой беременности в виде самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов [28]. Согласно современным литературным данным использование КОК до беременности в течение длительного периода времени не оказывают отрицательного влияния на плод. Также данный метод контрацепции обладает антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием. И оказывает положительное влияние на некоторые органы – мишени.
Использовать КОК должны женщины, имеющие постоянного полового партнера с целью снижения риска ИППП.
Существуют гормональные контрацептивы для парентерального использования, такие как инъекции, импланты [29], вагинальное кольцо и внутриматочная система с левоноргестрелом. Обеспечивают высокой уровень защиты от нежелательной беременности.
Барьерная контрацепция широко используется в современном мире и позволяет значительно снизить риск ИППП.
Экстренная контрацепция должна использоваться в течение 72 ч после незащищенного полового акта.
Выводы
Проанализировав современную литературу, можно сделать вывод о важности просветительной беседы с пациенткой о применении контрацепции, которая поможет значительно снизить частоту абортов в современном мире. Если же нежелательная беременность все же наступила, врачу необходимо подобрать более щадящий метод прерывания беременности, которым является медикаментозный аборт.
Контрацептивные услуги для женщин после аборта
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
М едицинский аборт в первом триместре является одной из самых распространенных операций в гинекологической практике. В основном этой далеко не безобидной операции подвергаются молодые здоровые женщины. Всех этих женщин объединяет нежелание иметь беременность в настоящее время и возможность наступления повторной нежелательной беременности. Существует также категория женщин, у которых произошел самопроизвольный выкидыш или которым прервали беременность по медицинским показаниям. Такие женщины, как правило, нуждаются в определенном интервале времени для решения проблемы здоровья и реабилитации.
Женщины, обращающиеся для производства аборта, должны получить консультирование по контрацепции, как в сочетании с услугами по производству аборта, так и во время дальнейших визитов. Основная задача при консультировании в этот период – помочь каждой женщине в решении вопроса, хочет ли она использовать контрацепцию вообще, а также хочет ли она пользоваться каким–либо конкретным методом контрацепции.
Контрацептивное консультирование должно содержать информацию о преимуществах и недостатках методов, имеющихся в распоряжении и приемлемых для клиентки. Консультант должен помочь женщине выбрать метод контрацепции, который наиболее ей подходит, а также научить женщину и ее партнера использовать этот метод правильно (эффективно). Неправильное использование метода контрацепции может вновь привести к наступлению нежелательной беременности. При условии отсутствия медицинских противопоказаний применение любого метода контрацепции следует начинать сразу после аборта. Хотя большинство женщин не хотят забеременеть сразу после аборта, некоторые из них затрудняются сразу принять решение о выборе определенного метода контрацепции. Женщинам, которые не выбрали метод контрацепции сразу, можно предложить временно использовать презервативы и посоветовать обратиться за консультацией (возможно, вместе с партнером) в удобное для нее время, как только решение будет принято.
Вне зависимости от того, использует или не использует женщина метод контрацепции, какой бы высокоэффективный контрацептивный метод ни был рекомендован женщине, после аборта пациентка должна быть обязательно приглашена на прием к специалисту в течение 7–14 дней после аборта. Наблюдение за использующей тот или иной контрацептивный метод женщиной осуществляется в последующем регулярно через три месяца, затем – через шесть, и, наконец, через год. Проведение мероприятий, связанных с реабилитацией репродуктивной функции перенесшей аборт женщины, осуществляется по показаниям теми же специалистами в кабинетах или центрах планирования семьи.
Контрацепция и фертильность после аборта
Контрацепция после аборта имеет ряд преимуществ. Под воздействием стресса (а аборт, безусловно, для большинства женщин является стрессовой ситуацией) у женщин может быть повышена мотивация к использованию методов контрацепции, позволяющих предотвратить наступление следующей нежелательной беременности. В этот период времени консультант (медицинский работник) может помочь женщине подобрать надежный метод контрацепции, который обеспечит ей необходимое время для восстановления здоровья, решения вопроса о времени наступления следующей беременности, проведения диагностики и лечения в случае самопроизвольного прерывания беременности.
Важным преимуществом контрацепции после аборта является также тот факт, что некоторые методы контрацепции легче начать использовать сразу после аборта, а в некоторых случаях их необходимо предложить женщине сразу после процедуры.
Послеабортное возвращение фертильности
Женщины, не желающие в настоящее время иметь беременность или те, кому по медицинским причинам нельзя в настоящее время иметь беременность, нуждаются в использовании эффективных методов контрацепции сразу после аборта, так как овуляция может наступить уже в течение ближайших 2–4–х недель после аборта, и у 75% женщин – в течение 6 ближайших недель до наступления ближайшей менструации [1]. Особенно быстро фертильность восстанавливается у женщин, прервавших беременность на ранних сроках. В соответствии с этими данными в целях предотвращения нежелательной беременности, которая может наступить сразу после аборта, женщины должны быть проконсультированы о методах планирования семьи – после аборта или во время лечения осложнений аборта, либо во время последующего визита женщины в лечебное учреждение.
Аборт в первом триместре беременности
Рекомендации по применению методов контрацепции после прерывания беременности в первом триместре такие же, как и для женщин, применяющих их в обычное время (не беременевших в последнее время). Инволюция матки при этом происходит быстро, и даже барьерные методы, такие как шеечный колпачок или диафрагма, могут активно использоваться женщинами после аборта, произведенного в первом триместре беременности.
Аборт во втором триместре беременности
Психологическая и клиническая ситуация у женщин, прерывающих беременность во втором триместре, в основном схожа с таковыми у женщин после индуцированного аборта, выполненного в первом триместре. Однако существуют некоторые различия, связанные, например, с размерами матки, которые, как правило, возвращаются к своим нормальным размерам через 4–6 недель. Этот фактор является принципиальным для барьерных методов, связанных с фиксацией некоторых контрацептивных средств, хирургической стерилизацией и введением ВМС.
Выбор метода контрацепции
Исследования показали, что если им предоставляется выбор, женщины более эффективно и продолжительно используют метод, который был выбран ими, а не рекомендован медицинскими работниками (Рiortow, 1993). И, наоборот, ограничение выбора может приводить к наступлению нежелательной беременности, потому что женщины могут прекратить использование метода, который может оказаться неприемлемым для них или для их партнеров. Поэтому для женщин должен предлагаться широкий выбор контрацептивных методов в соответствии с их потребностями, клинической ситуацией и желанием.
Не существует медицинских причин для ограничения использования контрацептивных методов у женщин, находящихся на лечении осложнений после аборта либо после индуцированного аборта. Все методы могут быть рассмотрены с определенным акцентом на клиническую ситуацию конкретной женщины, необходимым обследованием перед назначением метода, определением противопоказаний для каждого метода и качественным консультированием. Особенности медицинского состояния конкретной женщины, ее предпочтения, возможности использовать метод, доступность для последующего наблюдения и продолжительное использование определяют приемлемость каждого метода для любой женщины.
Перейдем к обсуждению современных методов в порядке предпочтения. Основу предпочтений составляют знания о надежности, приемлемости и, конечно, безопасности метода, немаловажным является и доступность.
К наиболее эффективным методам контрацепции относится гормональная контрацепция: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), оральные контрацептивы, содержащие прогестаген (ОКП), препараты пролонгированного действия: инъекции Депо–Провера и импланты. К этой группе следует отнести также и левоноргестрел–содержащие ВМС (Мирена), не нашедшие пока широкого применения. Перечисленные методы отличаются не только высокой эффективностью, но и тем, что их можно использовать сразу после аборта. Кроме того, все вышеперечисленные методы не связаны с половым актом, что также является преимуществом для большинства женщин после аборта.
Известно, что одними из серьезных осложнений после аборта являются нарушение менструального цикла и воспалительные изменения, возникающие в репродуктивной системе женщины. Данные, полученные в различных исследованиях, показали преимущества использования комбинированных низкодозированных гормональных таблеток сразу после аборта: организм женщины после начала их использования легче переносит послеабортный гормональный «стресс». Использование комбинированных низкодозированных гормональных контрацептивов способствует более быстрому восстановлению менструального цикла и снижению вероятности возникновения воспалительной реакции в органах малого таза. Исследования, проведенные при использовании таблеток, содержащих 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг левоноргестрела, подтвердили возможность использования КОК для этой цели. Данные последних исследований свидетельствуют о хороших результатах использования и современных низко– и микродозированных препаратов, в состав которых входит дезогестрел (Регулон, Новинет) [2]. Назначение эстроген–гестагенных препаратов с 1–го дня после аборта способствует профилактике эндометриоза и улучшению эпителизации шейки матки у первобеременных [3,4].
На фоне регулярного менструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальных кровотечений. Около 90% женщин, принимающих оральные контрацептивы, имеют регулярный цикл и меньший объем кровопотери во время менструации (в среднем на 50%). Благодаря этому снижается риск развития железодефицитной анемии. В 1992 г. датские исследователи обнаружили в крови женщин, использующих КОК, достоверно более высокий уровень железа, чем у не использующих этот метод контрацепции; при этом содержание железа в крови возрастало пропорционально числу лет применения. Этот аспект является очень важным в настоящее время, особенно у женщин, прибегающих к проведению аборта повторно или сразу после родов.
Применение комбинированных таблеток хорошо еще и тем, что через 4–5 лет приема КОК появляются неконтрацептивные «защитные» свойства. Профилактика онкологических заболеваний женской половой сферы, миомы матки, эндометриоза, лечебный эффект при анемии, мастопатии, различных нарушениях менструальной функции – это лишь немногие из них, а учитывая, что женщины после процедуры аборта как раз и представляют «группу риска» по вышеперечисленным заболеваниям, все это делает противозачаточную таблетку препаратом первого выбора после аборта [5].
В настоящее время российский рынок представлен достаточно широким выбором КОК: Регулон, Новинет, Фемоден, Логест, Мерсилон и др.; трехфазные КОК: Трирегол, Тризистон, Триквилар, Три–Мерси. И хотя окончательный выбор таблетки останется за женщиной, в этом периоде им, вероятнее всего, подойдут монофазные таблетки (Регулон, Новинет и др.).
Существующие противопоказания к КОК выделяют группу женщин, которым по каким–либо причинам нежелателен прием эстрогенного компонента, содержащегося в комбинированной таблетке [6]. Это курящие (і15 сигарет в день) женщины в возрасте старше 35 лет; с цифрами артериального давления >160/100 мм рт.ст. и выше; сосудистыми изменениями и тромботическими осложнениями в анамнезе или в настоящее время; ишемическая болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе; поражения клапанного аппарата сердца; с эстрогензависимыми опухолями, больные с декомпенсированными формами сахарного диабета, опухолями печени.
Этой группе женщин могут быть предложены таблетки, содержащие только прогестаген: Экслютон и Микролют. Преимуществом ОКП является то, что сроки их назначения не зависят от сроков прерванной беременности. При выборе данного метода необходимо тщательно проконсультировать женщину, так как прием ОКП связан с определенными особенностями/трудностями. Принимать их необходимо без перерывов, в одно и то же время; выбранный час приема должен быть за 4–6 часов до времени, наиболее предпочтительного для половых контактов. Мини–пили могут применяться не только «особой группой» женщин, но и всеми, кто хочет их использовать.
Те минимальные побочные эффекты, которые могут возникать на фоне приема КОК и ОКП в первые несколько месяцев, при приеме в послеабортном периоде сглаживаются и регистрируются в меньшем проценте случаев; если же и возникают, то при соблюдении необходимых правил исчезают самостоятельно (без лечения) к 3–4 циклу приема.
Препараты пролонгированного действия
К гормональным методам, использование которых не связано с потребителем, относятся препараты длительного действия. В РФ это – Депо–Провера и имплант Норплант. Инъекцию Депо–Провера можно сделать перед выпиской после аборта или в последующий приход женщины в женскую консультацию/Центр планирования семьи, но не позднее 7–го дня после аборта. В дальнейшем эти инъекции необходимо повторять регулярно: 150 мг 1 раз в 3 месяца (90 дней). Этот высокоэффективный метод хотя и не зависит от потребителя, тем не менее связан с самочувствием потребителя: наличие небольшого числа побочных эффектов служит причиной отказа от его использования. Предварительная консультация врача и объяснение природы побочных эффектов, а также их небольшая продолжительность помогают части женщин перетерпеть и продолжить использование инъекционной контрацепции. Эта контрацепция в полной мере отвечает требованиям конфиденциальности, ее невозможно обнаружить третьим лицам (партнер, родственники).
Имплантационная контрацепция – также метод, эффективность которого не зависит от потребителя, но зависит от опыта врача, его технических, консультативных навыков и умения правильно отбирать пациенток для применения данного метода. Имплант может быть введен в течение первой недели после аборта, контрацептивное действие наступает незамедлительно. Действие существующего в России импланта Норплант рассчитано на 5 лет использования, после чего он может быть удален или заменен на другой.
Гормонсодержащие ВМС (Мирена), выделяя гормон локально, обладают похожим на импланты и Депо–Провера действием, поскольку левоноргестрел непосредственно всасывается в кровь и минует первичный печеночный барьер. Но внутриматочное средство и само по себе является эффективным средством контрацепции. Срок ее использования – 3 года.
В конце 80–х годов широкой популярностью пользовался метод послеабортного введения ВМС. Опыт, накопленный в течение двух десятилетий, объясняет резкое падение популярности метода внутриматочной контрацепции вообще. Во–первых, зачастую ВМС вводились без учета показаний, но что еще хуже – без учета противопоказаний. Осложнения не замедлили сказаться: выросло число поступающих в гинекологические отделения носительниц спиралей с тяжелыми септическими состояниями, с тубоовариальными образованиями, кровотечениями, перитонитами. Во–вторых, изменился и список состояний, при которых рекомендуется либо строго ограничить использование этого метода (3 категория приемлемости ВОЗ), либо вообще отказаться от него (4 категория приемлемости ВОЗ). В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (март 2000 г.) к состояниям, при которых требуется строго ограничить использование ВМС (3 категория приемлемости ВОЗ), относят: повышенный риск ИППП (например, наличие нескольких половых партнеров или одного партнера, имеющего нескольких половых партнеров); высокий риск ВИЧ, ВИЧ–носительство, СПИД; воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; туберкулез половых органов; трофобластическая болезнь (доброкачественная форма); рак яичников (начало применения метода на фоне указанного состояния).
Для левоноргестрел–содержащих ВМС 3 категория приемлемости ВОЗ включает дополнительно наличие тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии в настоящее время; ИБС; головных болей с очаговыми неврологическими симптомами в любом возрасте; вирусного гепатита (активная форма); декомпенсированного цирроза печени; доброкачественной (аденома) и злокачественной (гепатома) опухоли печени.
Абсолютными противопоказаниями для использования медьсодержащих ВМС являются: беременность; состояние после септического аборта; деформация полости матки; кровотечение из влагалища неясной этиологии; трофобластическая болезнь (злокачественная форма); рак шейки матки и рак эндометрия (начало применения метода на фоне указанного состояния); миома матки с деформацией полости матки; ВЗОМТ в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; ИППП в настоящее время или в течение последних 3 месяцев (включая гнойный цервицит); туберкулез половых органов. Для левоноргестрел–содержащих ВМС дополнительные состояния включают рак молочной железы в настоящее время.
Тем не менее, с учетом противопоказаний, использование ВМС в послеабортном периоде поможет решить проблему повторных абортов. Введение ВМС можно произвести после самопроизвольного или искусственного аборта, выполненного в первом триместре беременности.
По данным большинства ученых, изучавших послеабортное введение ВМС и влияние этой методики на здоровье женщины, не обнаруживается серьезных негативных последствий. Данные многочисленных работ, посвященных этой теме, свидетельствуют о высокой эффективности метода, сравнимой с эффективностью при интервальном введении ВМС. Жалобы на кровопотерю и болезненность были аналогичны в группах женщин, которым вводили ВМС после аборта и после менструаций. Соотношение экспульсий к числу введений не отличалось между группами, а число осложнений при введении в группе после аборта, было даже меньше.
При введении ВМС сразу после аборта, выполненного во втором триместре беременности, наблюдается большая вероятность экспульсии, чем при введении ВМС в обычное время. Частота удалений вследствие кровотечений, болей и других медицинских показаний при этом также выше.
В настоящее время предпочтение отдается медьсодержащим ВМС типа TCu 380А, Мультилоуд–375, Нова–Т и ЛевоНова. Если женщина желает использовать левоноргестел–содержащую ВМС (Мирену), ей также можно рекомендовать использование этого метода. Время использования ВМС после аборта такое же, как и для большинства медьсодержащих ВМС – 5 лет, для TCu 380А – 10 лет. Продолжительность использования системы «Мирена» – 3 года. Естественно, что в любой период времени, когда женщина захочет прекратить использование данного метода, ВМС может быть извлечена досрочно.
Необходимо взять на вооружение рекомендацию однократного приема антибиотика широкого спектра перорально в адекватной дозе (например, 0,2 г доксициклина) перед абортом с последующим введением ВМС. Использование для «прикрытия» антибиотиков широкого спектра защитит женщину от активизации в послеоперационном периоде собственной банальной флоры, могущей в определенных условиях стать условно–патогенной. Перед выпиской особого внимания требуют женщины с введенной ВМС и с прекратившимися кровяными выделениями, увеличенной и болезненной при пальпации маткой. Естественным является отказ от введения ВМС при наличии любых сомнений и при подозрении на осложнения во время аборта.
Необходимо иметь в виду, что не все женщины после аборта могут положительно ответить на вопрос о возможности дальнейшей регулярной половой жизни, и, соответственно, о необходимости постоянного использования контрацептивных методов. В этом случае, как и при выборе любого другого метода контрацепции, женщина должна быть проинформирована о возможности использования метода срочной контрацепции. В зависимости от клинической ситуации и желания женщины во время консультирования могут быть рассмотрены как гормональный метод, так и введение ВМС. Наиболее популярным вариантом метода является использование Постинора, содержащего 0,75 мг левоноргестрела. Для сохранения высокой эффективности и хорошей переносимости (с минимальным числом побочных эффектов) данного метода должны соблюдаться следующие условия:
Существует определенная категория женщин, которая после перенесенного аборта предпочтет использование необратимого метода контрацепции – хирургическую стерилизацию. В нашей стране хирургическая стерилизация разрешена женщинам в возрасте старше 35 лет, либо имеющим двух и более детей. Этой категории женщин должно быть уделено особо пристальное внимание при консультировании, так как женщины после аборта могут принимать решение в состоянии стресса и в дальнейшем сожалеть о принятом решении.
Мнение о безопасности стерилизации, осуществленной одновременно с абортом, не всегда однозначно. Некоторые исследователи отмечают, что проведение стерилизации непосредственно после аборта ведет к повышению показателей смертности и заболеваемости по сравнению с раздельным проведением этих операций. Выборочное исследование [7] не подтвердило повышения частоты осложнений в результате совмещения этих оперативных вмешательств по сравнению с проведением стерилизации через 6 недель после аборта.
Согласно рекомендациям ВОЗ, при соблюдении юридических законов, действующих на территории РФ и определяющих контингент женщин для данной процедуры, и наличии информированного согласия пациентки, этот метод может быть выполнен сразу после процедуры аборта, совершенной как в первом, так и во втором триместре беременности (категория 1). Наличие кровотечения, тяжелой травмы мягких тканей половых путей, перфорации матки или гематомы для хирургической стерилизации определены, как состояния, строго ограничивающие применение данного метода.
Барьерные методы и спермициды
Рекомендации об использовании барьерных методов и спермицидов также имеют свое обоснование: их можно применять всем в течение первого месяца после аборта, осуществляя в послеабортном периоде комплексную защиту и от беременности, и от осложнений инфекционного характера («метод двойной защиты»). Перенесшие аборт во втором триместре могут использовать презервативы, как только начнут половую жизнь. Применение диафрагмы или колпачков следует отложить до тех пор, пока шейка матки и влагалище не примут своих нормальных размеров. Однако отдельно использовать малоэффективные методы контрацепции в настоящее время не рекомендуется.
Существует вероятность того, что некоторые женщины захотят использовать естественные методы планирования семьи. В процессе консультирования таких женщин необходимо иметь в виду, что использование этого метода контрацепции после аборта не рекомендуется, так как его применение связано с наличием регулярного менструального цикла. У большинства женщин овуляция наступает в течение первого месяца после аборта [8]. Однако время наступления первой овуляции иногда трудно определить, поэтому до восстановления регулярного менструального цикла полагаться на этот метод не рекомендуется.
Планирование семьи у особых категорий пациенток
Существуют определенные категории населения, у которых могут возникнуть трудности при выборе методов планирования семьи. К таким категориям относятся подростки, женщины с самопроизвольными и повторными абортами, женщины с высокой степенью риска ИППП и ВИЧ–инфицированные женщины.
Планирование семьи у подростков с абортами
Беременные девушки, обращающиеся к врачам по поводу аборта, нуждаются в особом внимании и подходе во время консультирования. Подростки обычно прибегают к услугам по производству аборта при поздних сроках беременности, во втором ее триместре. В этих сроках производство аборта связано с повышенным риском и, кроме того, такая процедура менее доступна. Подростки обычно очень встревожены и обеспокоены по поводу своей будущей фертильности. Таким образом, важно понять их переживания и реагировать на них деликатным и действенным консультированием, иногда с длительным последующим наблюдением. Подросткам следует получать контрацептивное консультирование в рамках полной программы услуг по производству аборта.
В настоящее время не существует медицинских ограничений для использования методов контрацепции у подростков. Учитывая множество положительных неконтрацептивных эффектов, свойственных КОК, этот метод является предпочтительным. Для надежной контрацепции и одновременно с целью профилактики инфекций, передаваемых половым путем, подросткам (они относятся к группе риска) необходимо рекомендовать, наряду с таблетками, барьерные методы (возможно, вместе со спермицидами).
Планирование семьи у женщин с повторными абортами
Не менее важно консультирование женщин с повторными абортами. Женщины, обращающиеся за помощью в прерывании повторной нежелательной беременности, нуждаются в особом подходе. Необходимо представлять себе причины тако го поведения. Это может быть неиспользование какого–либо контрацептивного метода вообще, разочарование в связи с неэффективностью или малоэффективностью избранного метода, ошибки при использовании метода и т.п. Во всех случаях необходимо провести консультирование и убедить женщину и/или ее партнера в необходимости применять наиболее эффективные методы контрацепции.
Послеабортная контрацепция у ВИЧ–инфицированных
Ситуация с ВИЧ–инфицированными женщинами в России становится настолько тревожной и реальной, что медицинским работникам, оказывающим услуги по планированию семьи женщинам после абортов, необходимы знания о возможностях использования контрацептивных методов у этой категории населения. Для любой женщины, получающей информацию и консультирующейся по вопросам планирования семьи, должен быть оценен риск ВИЧ–инфицирования. Всем женщинам необходимо знать, что единственным методом, способным защитить половых партнеров от ИППП, является презерватив (мужской или женский). Во многих случаях женщина может выбирать любой эффективный метод контрацепции с дополнительным использованием презерватива для профилактики ИППП.
Согласно критериям приемлемости ВОЗ (2000) для этой категории женщин обратимые высокоэффективные методы контрацепции могут быть рассмотрены следующим образом (см. табл.).
Барьерные методы, особенно презервативы, должны быть обязательно рекомендованы всем женщинам для профилактики ИППП/ВИЧ/СПИД.
Таким образом, профессиональные знания медицинских работников и возможность оказания квалифицированной помощи, включая консультирование, всем женщинам, перенесшим процедуру аборта, будут способствовать профилактике и снижению частоты повторных абортов в России.
1. Lahteenmaki P. Postabortal Contraception. Annals of Medicine.– 1993.– Vol.25.– P. 185–189.
2. К.Г. Серебренникова, Е.А. Пашукова, Р.З. Халилова, В.Ф. Меняшева. Особенности применения препаратов РЕГУЛОН(r) и НОВИНЕТ(r) у подростков//Гедеон Рихтер в России.– 2001.–№3(7).–С.23–25.
3. Пестрикова Т.Ю., Ковалева Т.Д., Калмыкова Л.Н. Клинический опыт применения препарата Три–Регол(r) в реабилитационной терапии больных с воспалительными заболеваниями малого таза. Пробл. Репр. – 1999. – № 3. – С. 45.
4. В.Н. Прилепская, Н.М. Назарова. Три–Регол(r): опыт применения в гинекологической практике //Medical Marкet. – 1997.– № 25.– 1. – С. 62–65.
5. Killick et al, Am J Obstet Gynecol.– 1998.– Vol.179.–P.18.
6. WHO Tech Rep Ser –1998.– Vol.877. –P.1–89.