Диффузный токсический зоб у детей ( Болезн Грейвса-Базедова )
Диффузный токсический зоб у детей — это системная аутоиммунная патология, которая возникает при появлении антител, стимулирующих тиреоидную гормональную функцию. Заболевание имеет генетическую предрасположенность, провоцируется стрессом, инфекцией, изменениями гормонального фона. Клинически проявляется увеличением объема щитовидной железы, признаками тиреотоксикоза. Для диагностики определяют уровень тиреоидных гормонов и специфических иммунологических маркеров, инструментально визуализируют щитовидную железу. Лечение включает тиреостатические препараты, бета-адреноблокаторы, по показаниям требуется помощь хирургов.
МКБ-10
Общие сведения
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) также называют болезнью Грейвса-Базедова. Пик заболеваемости в педиатрии приходится на пубертатный возраст, причем девочки болеют в 6 раз чаще мальчиков. В редких случаях патология выявляется у младенцев, рожденных от матерей, которые страдают диффузным токсическим зобом. Болезнь дает серьезные осложнения при отсутствии лечения, не всегда успешно поддается контролю, что обуславливает ее актуальность в современной детской эндокринологии.
Причины
Этиология заболевания точно не изучена. По современным данным, диффузный токсический зоб признан системным аутоиммунным нарушением, которое связано с действием провоцирующих факторов у генетически предрасположенных людей. Предикторами развития патологии у детей считаются аллели HLA-B8 и BW-35, которые повышают риск не только диффузного токсического зоба, но и коллагенозов, аутоиммунного гастрита, иммунной тромбоцитопенической пурпуры.
К типичным пусковым факторам относят длительную психическую травму, отравление токсическими веществами, проживание в условиях неблагоприятной экологической ситуации. Важным фактором риска считаются эндогенные очаги инфекции: у детей они в основном представлены хроническим тонзиллитом, кариесом зубов. Частое появление диффузного токсического зоба в подростковом возрасте связывают с гормональными перестройками в периоде полового созревания.
Патогенез
В основе диффузного поражения тиреиодной ткани лежит иммунная дисфункция, нарушения контроля над числом и активностью аутореактивных клеток. Щитовидная железа инфильтрируется лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, также в организме образуются аутоантитела против тиреоидной ткани. Главную роль в стимуляции гормонального синтеза играют антитела к ТТГ-рецептору, которые имитируют действие гипофизарного тиреотропина.
Особенность диффузного токсического зоба — так называемый «порочный круг»: избыток тиреоидных гормонов активизирует аутоиммунные процессы, а те, в свою очередь, обеспечивают поддержку диффузного разрастания тиреоидной ткани. Это объясняет сложности подбора терапии, высокий риск рецидива после отмены препаратов. Характерное увеличение эндокринного органа связано как с пролиферацией тиреоцитов под воздействием аутоантител, так и с замедлением процессов апоптоза.
Клиническая симптоматика диффузного зоба обусловлена тиреотоксикозом — увеличением уровня гормонов тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3). Вследствие их токсического эффекта активизируются метаболические процессы во всех тканях организма, повышается потребление кислорода и утилизация глюкозы. Под действием тиреоидных гормонов усиливается теплопродукция, происходит активный липолиз.
Симптомы
У детей, страдающих токсическим зобом, сначала появляется нервно-астенический синдром. Он характеризуется повышенной утомляемостью, резкими перепадами настроения, возбудимостью. Ребенку сложно сконцентрироваться на учебе, он становится неусидчивым и суетливым, плохо спит. Зачастую отмечаются дрожание пальцев рук, мышечная слабость («симптом телеграфного столба»), тремор высунутого изо рта языка.
Сердечно-сосудистые расстройства представлены клиникой нейроциркуляторной дистонии. Больного беспокоит постоянное чувство жара, длительный субфебрилитет. Выражен стойкий красный дермографизм. У ребенка даже во сне определяется учащенный пульс. Систолическое АД повышено, ощущаются перебои в работе сердца.
Тиреотоксикоз при ДТЗ негативно влияет на состояние ЖКТ. Большинство детей испытывают усиленный аппетит в сочетании с хронической диареей и мальабсорбцией, что усиливает потери массы тела, вызванные патологически ускоренным метаболизмом. Реже встречается fat-Базедов-вариант, при котором вес увеличивается, несмотря на усиленную перистальтику и расстройства пищеварения. Возможны жировая дистрофия печени, желтушный синдром.
Характерным симптомом токсического зоба является гипертрофия щитовидной железы. Она равномерно увеличена, имеет плотноэластическую консистенцию, не спаяна с окружающими тканями. По классификации ВОЗ выделяют 3 степени процесса:
Осложнения
У 45% детей с диффузным зобом развивается эндокринная офтальмопатия (ЭОП), причем в 26,3% она появляется до клинического тиреотоксикоза, а в остальных случаях — одновременно с ним. ЭОП характеризуется глазными симптомами: экзофтальмом, отставанием верхнего века при взгляде вниз (симптом Кохера). Также наблюдается редкое мигание (симптом Штельвага), неполное зажмуривание глаз, нарушения конвергенции. В некоторых случаях болезнь провоцирует слепоту.
При тяжелых формах возможна надпочечниковая недостаточность, что проявляется гиперпигментацией кожи, снижением АД. При длительном существовании патологии нарушается половое развитие, у девочек возникает дисфункция яичников с отсутствием менархе или явлениями дисменореи. Сердечно-сосудистые осложнения включают миокардиодистрофию, мерцательную аритмию, недостаточность кровообращения.
Под влиянием неблагоприятных факторов диффузный токсический зоб осложняется тиреотоксическим кризом. Он связан с резким поступлением в кровоток большого количества тиреоидных гормонов, что сопровождается сердечно-сосудистыми, неврологическими, диспепсическими нарушениями. При несвоевременном оказании медицинской помощи состояние переходит в коматозное, может заканчиваться смертью ребенка.
Диагностика
При физикальном осмотре детский эндокринолог пальпирует щитовидную железу, чтобы определить степень ее увеличения, проводит аускультацию сердца, во время которой выявляются усиленные тоны с металлическим оттенком, акцент 2-го тона над легочной артерией, систолический шум. Детальное обследование ребенка с подозрением на диффузный токсический зоб включает следующие методы:
Лечение диффузного токсического зоба у детей
Консервативная терапия
При впервые выявленном ДТЗ у детей показано медикаментозное лечение. Требуется госпитализация на 3-4 недели в эндокринологический стационар с соблюдением постельного режима, после чего переходят на амбулаторную терапию. Помимо лекарств, рекомендуют высококалорийную диету с дополнительным введением белковых и витаминизированных продуктов, чтобы покрыть нутритивный дефицит.
Патогенетическое лечение заболевания проводится тиреостатическими средствами — производными тиомочевины (мерказолил). Они угнетают образование тиреоидных гормонов, купируют тиреотоксикоз. Длительность приема медикаментов варьируется от полугода при легком течении диффузного токсического зоба до 5 лет при тяжелой форме патологии. В схему консервативного лечения входят и другие препараты:
Хирургическое лечение
Помощь детских хирургов требуется при загрудинном зобе, сильном разрастании тканей щитовидной железы, которые сдавливают окружающие органы. Оперативное лечение применяют при формировании узлов на фоне диффузного токсического зоба, рецидиве болезни или непереносимости тиреостатиков. В среднем хирургическую помощь назначают спустя 6 месяцев от начала терапии тиреостатическими препаратами, если она не дает эффекта.
При ДТЗ проводят субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы. Операция требует подготовки в течение нескольких месяцев, чтобы максимально устранить клинику тиреотоксикоза. В предоперационном периоде обязательно используют глюкокортикостероиды для предупреждения недостаточности надпочечников. После удаления ЩЗ возникает гипотиреоз, который корректируют заместительной терапией L-тироксином.
Прогноз и профилактика
Тиреотоксические проявления ДТЗ успешно купируются медикаментами, что способствует достижению ремиссии, однако в будущем у ребенка остается высокая вероятность рецидива. Прогноз ухудшается при наличии органических поражений сердца, нейропатии зрительного нерва, вызванных длительным течением токсического зоба. Нелеченая болезнь приводит к тяжелым осложнениям и может закончиться смертью пациента.
Учитывая аутоиммунный характер патологии, специфические меры профилактики не разработаны. Рекомендовано диспансерное наблюдением за детьми, чьи родственники страдали от этого заболевания. Чтобы снизить вероятность развития диффузного токсического зоба, нужно ограничить стрессовые факторы, своевременно санировать очаги хронической инфекции, проводить общеукрепляющую терапию.
Зоб у детей: причины, симптомы, лечение
Зоб – это патология, выражающаяся в увеличении щитовидной железы. Такое увеличение ведет к деформации контуров шеи. К сожалению, зоб у детей – нередкое явление, основной причиной которого чаще всего выступает йододефицит в организме.
Причины зоба у детей
Йод – элемент, который в организме выполняет стимулирующую функцию в процессе выработки гормонов. Этот процесс в детском растущем организме требует больших затрат. Низкое содержание йода в продуктах питания, воде и почве приводит к образованию йододефицита в организме, и он становится главной причиной зоба у детей.
Увеличение щитовидка в результате йододефицита может иметь разные степени. Также выделяют следующие виды патологического состояния щитовидной железы.
Виды зоба
Зоб эутиреоидный – щитовидная железа продолжает функционировать нормально, и выработка гормонов остается в норме. Причина патологии – дефицит йода. Выделяют эндемический и в некоторых случаях спорадический тип зоба.
Формы эутиреоидного зоба:
Эутиреоидный зоб в большинстве случаев развивается у девочек в период пубертатного созревания.
Существуют еще такие формы зоба.
Причины зоба
Специалисты выделяют следующие общие причины развития зоба у детей:
Общая симптоматика зоба у детей
Симптомы зоба у детей находят следующее выражение:
Когда следует обратиться к врачу
Появление любого набора из этих симптомов – это повод незамедлительно обратиться к специалисту. Нельзя забывать, что любые нарушения функций эндокринной системы способны оказывать негативное воздействие на весь организм.
Лечение зоба у детей
Диагностику зоба у детей и последующее лечение проводит детский эндокринолог. Для диагностики патологии используются следующие методы:
Только после постановки точного диагноза врач назначает лечение. В зависимости от типа и степени зоба щитовидной железы у ребенка лечение может быть консервативным или хирургическим.
Консервативные методы включают:
Хирургические методы назначаются при диагностировании узлового зоба тяжелой степени. Показанием является значительное увеличение размеров щитовидной железы, в результате чего она оказывает давление органы дыхания, что затрудняет глотание и дыхание у ребенка. После оперативного вмешательства назначается заместительная гормонотерапия, которая позволит в дальнейшем избежать рецидива заболевания.
В нашей клинике лечение проводится по отработанным схемам, эффективность которых была доказана путем многолетней практики. С полным перечнем услуг можно познакомиться на сайте клиники.
Осложнение зоба у детей
Несвоевременное лечение зоба у детей грозит следующими осложнениями:
Профилактика зоба у детей
Основная профилактическая мера – полноценное обеспечение организма ребенка йодом. Для этого необходимо правильное сбалансированное питание. Рекомендуется регулярное употребление в пищу йодированной поваренной соли. При этом солить пищу необходимо в самом конце приготовления, чтобы сохранить в ней содержание йода.
Важный момент – укрепление иммунитета в целом, прием витаминных комплексов.
Как записаться к детскому эндокринологу
Записаться на прием к детскому эндокринологу в любое удобное время вы можете на сайте или по телефону +7(495)995-00-33.
АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) находится в ЦАО по адресу: 2-й Тверской-Ямской пер., 10 (Маяковская, Новослободская, Белорусская).
Также на сайте можно получить информацию о стоимости приема у специалистов и других дополнительных услуг.
Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недо статочностью (E01.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Нормальный рост и развитие человека зависят от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Хронический дефицит йода приводит к разрастанию тканей железы и изменению ее функциональных возможностей.
Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет в среднем 100-250 мкг, а за всю жизнь человек потребляет около 3-5 г йода, что эквивалентно содержимому примерно одной чайной ложки.
Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ). При недостаточном поступлении йода в организм развиваются ЙДЗ. Вопреки бытующим представлениям, увеличение щитовидной железы (зоб) является далеко не единственным и, более того, достаточно безобидным и относительно легко излечимым последствием йодного дефицита.
Местность считается эндемичной по зобу в случае, если зобно измененная железа наблюдается более чем у 10 % населения. Выделяются легкая, средняя и тяжелая зобная эндемия.
По данным ВОЗ, более чем для 1,5 млрд жителей существует повышенный риск недостаточного потребления йода. У 650 млн человек отмечается увеличение щитовидной железы – эндемический зоб, а у 45 млн жителей выраженная умственная отсталость связана с йодной недостаточностью.
Только 44 % детей в регионах с дефицитом йода интеллектуально соответствуют норме. Средний показатель умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом снижен на 15 %.
Вся территория Российской Федерации и Республики Казахстан относятся к регионам той или иной выраженности йодного дефицита. Зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый).
Преимущественный спектр ЙДЗ при различном йодном обеспечении (P. Laurberg, 2001)
| Йодный дефицит | Медиана йодурии | Спектр ЙДЗ |
| Тяжелый | ||
| Умеренный | 25-60 мкг/л | Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастной группе |
| Легкий | 60-120 мкг/л | Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе |
| Оптимальное йодное обеспечение | 120-220 мкг/л |
Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)
Дети и подростки: нарушения умственного и физического развития.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация зоба
По форме (морфологическая):
— диффузный;
— узловой (многоузловой);
— смешанный (диффузно-узловой).
По функциональному состоянию:
— эутиреоидный;
— гипотиреоидный;
— гипертиреоидный (тиреотоксический).
По локализации зоба:
— обычно расположенный;
— частично загрудинный;
— кольцевой;
— дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).
Этиология и патогенез
Факторы риска в отношении скрытой генетической предрасположенности к развитию эндемического зоба:
— хроническая интоксикация свинцом, кадмием, оксидами азота, цианидами, нитратами, сернистым ангидридом, сероводородом, бензином, бензолом, ртутью, спиртом, хлорорганическими и фосфорорганическими соединениями, глюкозинолатами, полибромдифенилом;
— пубертатный период;
— беременность;
— климактерический период;
— соматические заболевания.
Эндогенные факторы, способствующие развитию эндемического зоба: врожденные ферментопатии, приводящие к нарушению интратиреоидного обмена йода и дисгормоногенезу.
К лекарственным средствам, обладающим струмогенным эффектом, относятся мерказолил, производные тиоурацила, сульфаниламиды, этионамид, нитраты, дифенин, пропранолол, кордарон, апренал, димекаин, бензилпенициллин, стрептомицин, эритромицин, левомицетин, циклосерин, которые вызывают нарушение синтеза тиреоидных гормонов или снижение их клеточной рецепции.
Табачный дым содержит в больших количествах тиоцианаты, кадмий и другие струмогены и вещества.
Эпидемиология
Зоб является чрезвычайно распространенным заболеванием. По данным ВОЗ, зарегистрировано более 300 млн больных эндемическим зобом, в том числе в России более 1 млн. В Казахстане зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый).
В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба среди населения не превышает 5%. В регионах йодного дефицита до 90% населения может иметь в той или иной степени увеличенную щитовидную железу.
Зобом чаще болеют женщины; в регионах с достаточным содержанием йода в почве соотношение больных мужчин к больным женщинам составляет 1:12 (индекс Ленса). В условиях йодного дефицита это соотношение выравнивается в сторону единицы.
Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных по зобу областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживаются у 4%-7% взрослого населения, а при УЗИ – у 10%-20%. Понятно, что в условиях йодного дефицита эти цифры существенно возрастают.
Факторы и группы риска
Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба:
1. Наследственность, отягощенная по зобу.
2. Генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.
3. Загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода.
4. Дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция.
5. Применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия).
6. Применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота).
7. Наличие струмогенных факторов в продуктах:
— тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимущественно в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс);
— цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли.
8. Воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий.
Группы высокого риска развития йоддефицита:
— беременные – с момента планирования зачатия;
— подростки в возрасте от 9 до 14 лет (особенно в возрасте с 12 до 14 лет);
— представители некоторых профессий, в частности, лица, потребляющие большое количество пресной воды (рабочие «горячих» цехов и др.);
— мигранты (при переезде из благополучных регионов в йоддефицитные в ходе массовых миграций или в частных случаях).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы.
При эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.
Клинические проявления свойственны зобам больших размеров (щитовидная железа более 35 мл в объеме) и обусловлены выраженностью симптомов компрессии близлежащих к щитовидной железе органов (трахея, пищевод).
Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений.
Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.
Симптомы недостатка йода у детей:
— повышенная утомляемость;
— снижение сопротивляемости организма инфекциям;
— снижение работоспособности;
— повышение частоты заболеваемости;
— снижение интеллектуальных способностей;
— снижение успеваемости в школе;
— нарушение полового созревания.
Недостаток йода у подростков
Организм подростка нуждается в йоде в большей степени, чем дети младшего школьного возраста. Недостаток йода у подростков отрицательно сказывается на формировании всех органов и систем, особенно половой системы. У девушек с йододефицитом наблюдаются нарушения менструального цикла, анемия, бесплодие.
Недостаток йода у беременных:
— бесплодие;
— невынашивание беременности;
— риск рождения ребенка с умственным недоразвитием;
— анемия беременных;
— снижение функции щитовидной железы;
— риск злокачественных новообразований.
Диагностика
3. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено.
Программа обследования при эндемическом зобе:
1. Общий анализ крови и мочи.
2. УЗИ щитовидной железы.
3. Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.
4. Определение суточной экскреции йода с мочой.
5. Рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода).
6. Иммунограмма: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
7. Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови и мочи без существенных изменений.
3. Определение содержания в крови тиреоглобулина. Концентрация тиреоглобулина в крови во всех возрастных группах изменяется обратно пропорционально поступлению йода, особенно у новорожденных. Чем больше йодный дефицит, тем выше содержание в крови тиреоглобулина.
Диффузный токсический зоб в детском возрасте
Диффузный токсический зоб (ДТЗ), или Базедова болезнь, — заболевание, обусловленное автономной (независимой от тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза) избыточной продукцией тиреоидных гормонов. ДТЗ — семейное заболевание, девочки болеют в 6 раз чаще.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ), или Базедова болезнь, — заболевание, обусловленное автономной (независимой от тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза) избыточной продукцией тиреоидных гормонов.
ДТЗ — семейное заболевание, девочки болеют в 6 раз чаще. Пик заболевания приходится на пубертатный период, однако встречается ДТЗ и у новорожденных, если он был у беременной.
У большинства больных тиреолиберин снижен, ТТГ низкий или нормальный.
О генетической предрасположенности к ДТЗ свидетельствует более широкая распространенность аллелей HLA-B8 и BW-35. Аналогичные гаплотипы встречаются при заболеваниях, с которыми сочетается ДТЗ: хронический аутоиммунный тиреоидит, синдром Дауна, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, коллагенозы, миастения, аутоиммунный гастрит, иммунная тромбоцитопеническая пурпура.
При микроскопии щитовидной железы отмечается усиленная пролиферация тиреоцитов с образованием сосочковых выростов в просвет фолликула. В тиреоидной ткани обнаруживаются лимфоидные инфильтраты и очаги фиброзной ткани.
В развитии и течении тиреотоксикоза различают четыре стадии:
Пусковыми факторами развития болезни могут быть: длительная психическая травма, хроническая инфекция носоглотки, токсические вещества.
В основе всех клинических симптомов ДТЗ лежит тиреотоксикоз, обусловленный избытком Т3 и Т4 и характеризующийся усилением обмена веществ во всех тканях-мишенях этих гормонов. Увеличивается теплопродукция, скорость утилизации глюкозы, потребление кислорода, липолиз, глюконеогенез.
Клиническая картина ДТЗ характеризуется полиморфностью симптомов. Ведущее место занимают изменения со стороны нервной системы. Нервно-астенический синдром проявляется симптомами нейроциркуляторной дистонии, характеризующейся повышенной возбудимостью и утомляемостью, потерей способности концентрировать внимание, нарушением сна и работоспособности, неустойчивостью настроения, чувством жара, суетливостью больных. Отмечаются хореоподобные движения, мышечная слабость (миопатия, дрожание мышц туловища — «симптом телеграфного столба»). Постоянно выявляется тремор различной степени выраженности: мелкий тремор пальцев вытянутых рук, дрожание сомкнутых век, высунутого изо рта языка. Чувство жара может сопровождаться повышением температуры, чаще до субфебрильных цифр. При тяжелом течении заболевания отмечается красный дермографизм, быстро появляющийся и стойкий.
Сердечно-сосудистая система вовлекается у всех больных ДТЗ. Пациентов беспокоят приступы сердцебиения, одышка при незначительной физической нагрузке. Тахикардия — наиболее постоянный признак, может достигать 180 уд./мин. Характерно сохранение тахикардии во время сна. При ДТЗ усилен сердечный толчок, тоны с металлическим оттенком, акцент второго тона над легочной артерией. При тяжелых формах тоны приглушены. Выслушивается грубый систолический шум. За счет повышения систолического и снижения диастолического давления пульсовое давление очень высокое. Это приводит к выраженной пульсации крупных и мелких артериальных сосудов.
По данным рентгеновского исследования, у 30% детей с ДТЗ регистрируется увеличение левого желудочка. При большом зобе, который сдавливает трахею и затрудняет дыхание, может увеличиваться правый желудочек.
Повышение пульсового давления приводит к выраженной пульсации крупных сосудов. Тонус папиллярных мышц снижен, легочная артерия расширена. На ЭКГ — отклонение электрической оси сердца влево, признаки нарушения метаболизма в миокарде. Грубые изменения на ЭКГ отмечаются при тяжелом течении ДТЗ и связаны с влиянием тиреоидных гормонов. Последние повышают чувствительность β-рецепторов клеток миокарда к катехоламинам.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются повышением аппетита на фоне похудания, но может встречаться и fat-Базедов-вариант, т. е. заболевание, характеризующееся увеличением массы тела, ускоренной перистальтикой, диспепсическими расстройствами (вздутие и боли в животе), жидким стулом. При токсическом зобе печень поражается сравнительно часто, что связано с интенсивным захватом тиреоидных гормонов и их инактивацией путем дейодинизации и связывания с глюкуроновой кислотой. При тяжелой форме болезни могут развиться желтуха и жировая инфильтрация печени вследствие распада гликогена.
Имеются глазные симптомы при тиреотоксикозе, связанные с нарушением вегетативной иннервации глазодвигательных мышц:
При осмотре глазного дна наблюдаются расширение и пульсация сосудов сетчатки.
Однако следует отметить, что у некоторых больных глазные симптомы могут не выявляться. Отсутствие глазных симптомов при наличии других признаков ДТЗ не противоречит диагнозу данного заболевания, хотя требует дифференциальной диагностики с другими струмами, протекающими с повышением уровня тиреоидных гормонов. Инфильтративная эндокринная офтальмопатия, включающая экзофтальм и офтальмоплегию — самостоятельное заболевание, которое встречается почти у 50% детей с ДТЗ.
Офтальмопатия считается аутоиммунным заболеванием и наблюдается не только при ДТЗ, но и при хроническом аутоиммунном тиреоидите и других аутоиммунных заболеваниях. Выраженность глазных симптомов не зависит от тяжести дисфункции щитовидной железы.
У большинства больных щитовидная железа диффузно увеличена. При пальпации она мягкой или умеренно плотной консистенции, подвижная, не спаянная с окружающими тканями. При аускультации ее выслушивается шум, который усиливается при запрокидывании головы назад.
Для оценки размеров щитовидной железы рекомендуется применять классификацию ВОЗ 1994 г. Данная международная классификация упрощена, доступна врачам всех специальностей и позволяет сравнивать данные разных стран.
0 — зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеры дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
1 — размер зоба больше фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
2 — зоб пальпируется и виден на глаз.
Зоб может занимать загрудинное или кольцевое положение (располагаться в виде кольца вокруг трахеи и пищевода). В этих случаях могут быть симптомы сдавления (одышка, нарушение глотания, изменение голоса).
При отсутствии щитовидной железы на обычном месте необходимо думать об эктопии ее в корень языка, шею, в яичники.
Со стороны эндокринных органов, особенно при тяжелых формах заболевания, могут иметь место проявления надпочечниковой недостаточности. Клинически они характеризуется гиперпигментацией кожи, снижением артериального давления. На этом фоне гиперплазируется вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка. ДТЗ может сочетаться с сахарным диабетом, дисфункцией яичников с явлениями дисменореи и нарушением полового развития.
В периферической крови отмечают лейкопению, лимфоцитоз, моноцитоз, иногда тромбоцитопению, увеличение скорости оседания эритроцитов. Красная кровь не изменена.
У новорожденных клинические симптомы проявляются большей, нежели физиологическая, потерей массы тела после рождения, тахикардией, повышенной возбудимостью, прогрессирующим похуданием, несмотря на хороший аппетит и достаточное количество молока у матери.
ДТЗ может протекать в легкой, средней и тяжелых формах. Легкая форма характеризуется похуданием на 10%, учащением пульса до 100 уд./мин без нарушения ритма. Среднетяжелая форма — похуданием на 20%, частотой пульса 100–120 уд./мин, признаками миокардиодистрофии, иногда недостаточностью кровообращения, нервно-мышечными расстройствами, гипотонией скелетных мышц, астено-депрессивным синдромом. Повышение уровня Т3 и Т4 до 60%.
При тяжелой форме отмечаются похудание более чем на 21%, частота пульса более 120 уд./мин, выраженные изменения сердечно-сосудистой системы, пароксизмальная или постоянная мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II или III степени, тиреотоксический гепатит, эндокринная офтальмопатия. Уровень Т3 и Т4 повышен более чем 60%.
Под влиянием неблагоприятных факторов (психоэмоциональный стресс, интеркуррентные заболевания, физическое перенапряжение, оперативные вмешательства) ДТЗ может осложниться тиреотоксическим кризом. В его основе лежат внезапное массивное выделение тиреоидных гормонов в кровь, активация симпатоадреналовой системы, развитие острой надпочечниковой недостаточности. В клинической картине характерны резкое возбуждение, повышение температуры до 40° С, выражена адинамия, сонливость, резкая тахикардия до 200 уд./мин сменяется мерцанием предсердий, повышается пульсовое давление, усиливаются диспепсические расстройства: жажда, тошнота, рвота, жидкий стул. Дальнейшее прогрессирование криза ведет к потере ориентации, симптомам надпочечниковой недостаточности (гиперпигментации, нитевидному пульсу, нарушению микроциркуляции), появляется желтуха, увеличивается печень. Клинические симптомы криза чаще нарастают в течение нескольких часов. В крови ТТГ может не определяться, а Т4 очень высокий, возрастает содержание сахара крови, азота мочевины, калия, кетоновых тел, показатель натрия снижен, характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
К нетипичным симптомам тиреотоксикоза относятся прибавка массы тела, анорексия, тошнота, рвота, головокружение.
Среди методов лабораторной диагностики в первую очередь используют исследование ТТГ, Т4, Т3. У большинства больных уровень ТТГ резко снижен или не определяется, а Т3 и Т4 высокий. Если из тиреоидных гормонов повышен только общий Т3, то устанавливают диагноз Т3-токсикоз, который встречается у 15–20% больных. Т3-токсикоз характерен для ранних стадий заболевания.
У некоторых больных уровень ТТГ низкий без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов.
В этом случае следует ставить диагноз субклинического тиреотоксикоза.
Для подтверждения диагноза ДТЗ определяют тиреостимулирующие антитела. В начальной стадии заболевания антитела к рецептору ТТГ обнаруживаются в 80–85% случаев, на более поздних стадиях Базедовой болезни выявляются у 40–60% больных. Титр антител к микросомальным антигенам у большинства больных несколько повышен.
Простым и доступным методом исследования является УЗИ щитовидной железы. Железа увеличена в размере, эхогенность ее равномерно снижена, эхоструктура однородная, кровоток в ней усилен.
Из дополнительных методов исследования рекомендуется определение уровня холестерина, который обычно снижен, ЭКГ, электроэнцефалография, антропометрия. В начале заболевания рост детей выше, чем у сверстников. Костный возраст увеличен. Сахар крови может быть повышен, отмечается диабетоидный тип гликемической кривой. Необходимо учитывать диурез. Показана консультация окулиста, оториноларинголога.
ДТЗ приходится дифференцировать со многими заболеваниями. В пубертатном периоде эутиреоидное увеличение щитовидной железы, сочетающееся с вегето-сосудистой дистонией, часто принимают за ДТЗ. Общими для обоих заболеваний являются раздражительность, потливость, тахикардия, головные боли, повышение артериального давления.
Для синдрома вегето-сосудистой дистонии не характерно похудание. Пульс лабильный, в спокойной ситуации и во время сна имеет тенденцию к урежению. Наблюдаются потливость ладоней, стоп, подмышечной области, акроцианоз кистей. Повышение артериального давления нестойкое, диастолическое давление не изменяется, также как и пульсовое. Тремор пальцев рук лабильный, при отвлечении внимания уменьшается или исчезает.
Некоторым больным с ДТЗ ставят диагноз «ревматизм». Общими симптомами являются боли в области сердца, тахикардия, систолический шум, слабость, капиллярный пульс. Однако для ревматизма характерны глухость тонов сердца, акроцианоз, бледность, снижение систолического давления. Диагноз ДТЗ подтверждают глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. Тоны сердца при ДТЗ звучные, тиреоидные гормоны резко повышены.
Определенные трудности представляет разграничение ДТЗ и хронического аутоиммунного тиреоидита в фазе тиреотоксикоза. Это связано с тем, что при обоих заболеваниях выявляются аутоантитела к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину, однако титр этих антител ниже при ДТЗ. При хроническом аутоиммунном тиреоидите тиреотоксикоз встречается в начале заболевания, а затем постепенно уменьшается и может смениться гипотиреозом.
Если титры аутоантител к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину высокие и одновременно выявляются антитела к рецепторам ТТГ, следует заподозрить сочетание обоих заболеваний. Некоторые специалисты считают, что ДТЗ и хронический аутоиммунный тиреоидит — разные патогенетические варианты одного и того же аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Действительно, почти у трети больных ДТЗ после лечения антитиреоидными препаратами возникает гипотиреоз, что может быть обусловлено сопутствующим лимфоцитарным тиреоидитом или появлением тиреоблокирующих аутоантител.
В настоящее время существует три основных подхода к лечению ДТЗ:
1 — консервативная терапия;
2 — оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы);
3 — радиологический метод — терапия радиоактивным йодом, который используется у взрослых.
При впервые выявленном ДТЗ избирается тактика длительной консервативной терапии тиреостатиками. Следует отметить, что ДТЗ абсолютно излечим по синдрому тиреотоксикоза. Лечение следует проводить в стационаре. Назначают постельный режим на 3–4 нед. Учитывая тот факт, что обмен веществ высокий, рекомендуется физиологическая диета с дополнительным введением продуктов, богатых белком, жирами и витаминами.
Средствами патогенетической терапии ДТЗ являются производные тиомочевины, к которым относится меркаптоимидазол и пропилтиоурацил. В настоящее время чаще применяется тиамазол (мерказолил) — эффективный и малотоксичный препарат. Тионамиды тормозят органификацию йодида, конденсацию йодтирозинов и периферическую конверсию Т4 в Т3.
Начальная доза тиамазола составляет 10–40 мг в сутки из расчета 0,5–1,0 мг на кг массы тела в сутки. Максимальная доза может назначаться на срок 2–6 нед, после чего дозу препарата начинают снижать на 5 мг каждые 5–7 дней до достижения поддерживающей дозы — 2,5–5 мг тиамазола. Продолжительность лечения составляет — при легкой форме — до 6 мес, при среднетяжелой — 12 мес, тяжелой — 5 лет.
На стадии эутиреоза для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и струмогенного эффекта тиреостатиков к терапии добавляют L-тироксин 25–50–100 мкг (схема «блокируй и замещай»), на 2–3-й неделе, с постепенной отменой при достижении эутиреоидного состояния.
Среди побочных эффектов тиреостатиков возможно угнетение костно-мозгового кроветворения, чаще миелоидного ростка. Развитие лейкопенических реакций сопровождается в 1% случаев агранулоцитозом, симптомами которого является лихорадка, боль в горле, жидкий стул. У 1–1,5% больных возникают аллергические реакции в виде кожной сыпи, сопровождающиеся зудом, тошнотой. В случае угнетения кроветворения рекомендуется либо уменьшить дозу тиамазола, либо временно прервать лечение. В этот период назначают стимуляторы гемопоэза и витамины, а в некоторых случаях — глюкокортикостероиды. Не рекомендуется сочетать тиреостатические препараты с лекарствами, вызывающими токсическое действие на гемопоэз.
Учитывая возможные побочные эффекты от тиреостатиков, рекомендуется в процессе лечения проводить мониторинг больных:
В качестве симптоматической терапии назначают β-адреноблокаторы (индерал, обзидан и др.) до нормализации числа сердечных сокращений, после чего дозу постепенно снижают вплоть до отмены. Кроме того, β-адреноблокаторы устраняют потливость, тремор, тревожность.
Эти препараты снижают чувствительность β-адренорецепторов к катехоламинам, блокируют на периферии превращение Т4 в Т3 и повышают образование неактивного реверсионного Т3-гормона. Следует назначать седативные препараты и транквилизаторы (элениум, седуксен, триоксазин, препараты, содержащие бром и валериану), при среднетяжелых и тяжелых формах ДТЗ применяют витамины (А, С, В1, В12, В15), кокарбоксилазу, аденозинтрифосфат натрия, препараты кальция.
Тиреотоксический криз при ДТЗ является ургентным состоянием, требующим экстренных лечебных мероприятий. Они должны быть направлены прежде всего на снижение уровня тиреоидных гормонов, на борьбу с острой надпочечниковой недостаточностью, дегидратацией, гипертермией, нарушением метаболизма (гиперкалиемией, изменением углеводного обмена), с сердечно-сосудистой недостаточностью. Лечение тиреотоксического криза начинается с введения тиреотоксических препаратов.
Начальная доза тиамазола составляет от 30 до 40 мг рer os. Если нет возможности проглотить препарат, его вводят через зонд. Эффективно внутривенное капельное введение 1% раствора Люголя, основанного на йодиде натрия (100–150 капель в 1000 мл 5% раствора глюкозы) либо по 10–15 капель каждые 8 ч внутрь.
Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью применяют глюкокортикостероидные препараты. Гидрокортизон вводится внутривенно капельно по 50–100 мг 3–4 раза в сутки в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты.
Рекомендуется назначение β-адреноблокаторов в большой дозе (10–30 мг 4 раза в сутки внутрь) или внутривенно 0,1% раствор обзидана либо индерала, начиная с 1,0 мл под контролем пульса и артериального давления. Отменяют их постепенно.
Сердечно-сосудистые средства назначаются при развитии сердечной недостаточности (корглюкон, кордиамин). При выраженных микроциркуляторных нарушениях рекомендуется инфузия реополиглюкина, плазмы. Для борьбы с дегидратацией используют 1–2 литра 5% раствора глюкозы, физиологический раствор. В капельницу добавляются витамины (С, В1, В2, В6).
Борьба с гипертермией предполагает применение физических методов охлаждения (пузырь со льдом на магистральные сосуды, обтирание кожи раствором спирта) или инъекции анальгина, пирамидона.
Антибиотики назначаются с целью профилактики инфекции на период тиреотоксического криза или при наличии очагов хронической инфекции. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес от начала терапии тиреостатическими препаратами показано хирургическое лечение.
Вопрос о необходимости хирургического лечения при ДТЗ возникает при следующих ситуациях :
Предоперационная подготовка проводится в стационаре по тем же принципам, что и при консервативном лечении, не менее 1–2 мес. Больному назначают терапию, чтобы максимально «снять» симптомы тиреотоксикоза. За 2 нед до операции с целью уменьшения кровоточивости тканей больному назначают препараты, содержащие йод. Для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности за 2 нед до операции назначаются глюкокортикостероидные препараты, чаще преднизолон в дозе 5–15 мг, а за день до операции — гидрокортизон 25–50 мг. Больного можно считать подготовленным к операции при условии достижения состояния, которое ближе к эутиреоидному: нормализация артериального давления и пульса, прибавка массы тела.
Осложнения после субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы могут быть ранними и поздними.
К ранним (развившимся в ближайшие дни и месяцы) осложнениям относятся: кровотечение, парез возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз из-за отека паращитовидных желез, тиреотоксический криз. К поздним (развившимся через год и более) относятся: гипотиреоз, гипопаратиреоз из-за развития аутоиммунного процесса и склерозирования оставшейся ткани щитовидной и паращитовидных желез.
Типичными ошибками, встречающимися при лечении ДТЗ, являются: прерывистые курсы медикаментозной терапии, неадекватный контроль лечения, повторное назначение длительной тиреостатической терапии при рецидиве тиреотоксикоза после проведенного полноценного курса в течение 12–18 мес.
Монотерапия йодсодержащими препаратами не используется.
В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Мавричева, кандидат медицинских наук, доцент
РГМУ, Москва