Разрыв межпозвоночного диска у собак
Перевод Евгении Ярковой.
Разрыв межпозвоночного диска (РМД) является результатом дегенерации межпозвоночного диска (похожей на резину прокладки между позвонками). Некоторые породы собак особенно подвержены РМД. Они называются хондродистрофиками, что означает нарушение развития или питания хряща, приводящее к укорочению костей, закрепленному с помощью племенного разведения. В число этих пород входят таксы, вельш-корги, лхаса апсо, коккер-спаниели, бульдоги, бигли и пекинесы. У представителей этих пород диспропорционально короткие конечности с утрированными углами. Проблемы со спиной когда-то были редкой проблемой у силихемов лишь некоторых линий, но сейчас ситуация изменилась. В соответствии с нашими последними исследованиями, из 30 исследованных силихемов шестеро имели кальцифицированные диски, а трое – межпозвоночные грыжи.
Спинной мозг расположен в костном канале внутри позвоночника. Диски между позвонками позволяют спине двигаться вверх, вниз и в стороны, не позволяя при этом позвонкам соприкасаться. Каждый диск имеет две основные части. Внешняя оболочка состоит из плотных волокон, защищающих центральную часть диска, которая по консистенции похожа на зубную пасту. Самая тонкая часть диска расположена на вершине позвонка, в месте прохождения спинномозгового канала.
Спонтанная дегенерация внешней части диска приводит к выбросу содержимого центральной его части. Это называется разрыв межпозвоночного диска. Так как тончайшая часть оболочки диска находится рядом со спинным мозгом, вытекание содержимого диска почти всегда происходит в его сторону, что создает давление на спинной мозг. Из-за того, что спинной мозг заключен внутри позвонка, он не может избежать сдавливания, и происходит его защемление. Давление на спинальные нервы вызывает боль, сдавление спинного мозга приводит к частичному или полному параличу.
Этот процесс не связан с травмами, хотя они могут спровоцировать разрыв. Часто владельцы утверждают, что разрыв диска произошел после какой-то небольшой травмы, например сравнительно небольшого прыжка или падения. Владельцы часто связывают это событие с РМД, хотя если бы диск не был уже частично разрушен, разрыва бы не произошло. Обычно разрыв диска происходит у собак в возрасте 3-7 лет. Скорее всего это заболевание находится под контролем генетических факторов. Биохимические различия между хондродистрофичными и не хондродистрофичными дисками заметны уже сразу после рождения и могут объяснить различия между типами дегенерации. В первом случае разрыв случается очень рано, около 6-месячного возраста. Ускоренный рост содержания коллагена в диске проявляется между 6 и 12-месячным возрастом. Содержание глюкозаминогликана в течение первых 3 лет жизни хондродистрофичных собак на 30-50% ниже, чем у их ровесников других пород. Это приводит к существенной потере жидкости во внутренней части межпозвоночного диска, поэтому он больше не может быть эффективным амортизатором. В конце концов хрящ диска практически полностью кальцифицируется, что приводит к почти полной потере его эластичности.
Различают два типа межпозвоночных грыж. При грыже первого типа происходит один большой разрыв, приводящий к вытеканию в межпозвоночный канал большого количества содержимого диска. При грыже второго типа с течением времени происходит несколько мелких разрывов, на месте которых образуются выпячивания, лишь изредка сопровождающиеся вытеканием небольшого количества содержимого диска. Обычно породы, указанные выше, подвержены грыжам первого типа, а грыжи второго типа встречаются у крупных собак старше 5 лет. Не каждый случай можно всегда точно классифицировать.
Межпозвоночная грыжа приводит к нарушению деятельности нервной системы по нескольким направлениям. Спинной мозг и/или нервы могут быть сдавлены. Также может нарушаться кровоток, что приводит к снижению поступления в ткани кислорода и глюкозы. Разрушение сосудов может приводить к непосредственному контакту веществ, содержащихся в крови, с нервной тканью. Если этот процесс не остановить вовремя, он может привести к необратимому разрушению нервной ткани – миеломаляции. Также могут развиться иммунные реакции, когда материал межпозвоночных дисков попадает в кровь и разносится с ее током по организму.
Большинство случаев разрыва межпозвоночных дисков происходит в средней или нижней части позвоночника, часто в месте соединения последних грудных и первых поясничных позвонков. Симптомы могут быть умеренными или тяжелыми в зависимости от типа разрыва, его местоположения и времени, прошедшего с момента возникновения проблемы. Обычно присутствует плач, снижение аппетита, мышечные спазмы, отказ двигаться, хромота, нарушение координации, паралич, выгибание спины с напряжением мышц живота, потеря сознания.
Безотлагательная агрессивная терапия необходима при любом типе травмы спинного мозга. Диагностика проводится с учетом симптомов, осмотра, рентгена и иногда миелограммы, в ходе которой в спинномозговой канал вводится специальная краска, пока собака находится под наркозом. Последующий рентген показывает место разрыва по участку, где краска отсутствует. Если миелограмма не позволяет сделать однозначных выводов, может быть проведена томограмма. Рентген помогает выяснить, является ли паралич результатом РМД или другой причины, такой как травма, опухоль, киста или инфекция позвоночника. У собак с РМД могут наблюдаться кальцифицированные диски с признаками распада и даже кальцификаты в спинномозговом канале.
В ходе осмотра ветеринар проводит проверку некоторых рефлексов, которые могут помочь понять местоположение проблемы и определить ее связь с РМД. Рефлекс Панникулус проверяют с помощью легкого покалывания кожи иглой, приводящего к движению мышц под ней, что является признаком нарушения иннервации. Обычно проблема локализуется в 1-2 позвонках перед местом укола. Проприоцептивный рефлекс позволяет определить способность собаки определить положение одной из ее конечностей, не глядя на нее. Для его проверки нога ставится не на подушечку, а на суставы пальцев. В норме собака должна немедленно исправить положение конечности. Переломы конечностей также могут привести к нарушению этого рефлекса.
Коленный рефлекс позволяет проверить реакцию спинного мозга на растяжение коленного сухожилия. Отсутствующий или уменьшенный рефлекс является признаком повреждения нервного корешка. Усиленный коленный рефлекс является следствием повреждения спинного мозга. Кроме коленного, другие сухожилия также могут быть проверены на этот рефлекс. Для проверки рефлекса боли (отдергивания) надо ущипнуть один из пальцев. В норме собака отдёрнет конечность от источника боли. Этот рефлекс проявляется независимо от того, дошел ли болевой импульс до головного мозга или нет. У собаки с поврежденным спинным мозгом этот рефлекс будет присутствовать, но она не сможет осознать его болевую природу, так как информация об этом не может достигнуть головного мозга. Если этот рефлекс отсутствует, велика вероятность тяжелой травмы позвоночника и прогноз в этом случае неблагоприятен. Этот тест субъективен и его следует провести несколько раз для установления точной картины. Некоторые собаки не проявляют сознательно признаков боли, так что этот важный тест может быть неправильно интерпретирован.
Лечение зависит от типа РМД и тяжести проблемы. Во многих случаях, если вмешательство было произведено безотлагательно, консервативная терапия дает неплохие результаты. Абсолютный покой — это самый эффективный способ лечения помимо операции. Для достижения лечебного эффекта, клеточное содержание необходимо в течение нескольких недель. За собакой необходимо тщательно следить, чтобы вовремя заметить ухудшение.
При РМД 1 типа обычно используют анальгетики и противовоспалительные медикаменты, чтобы снять боль и воспаление. Клеточное содержание необходимо при принятии этих медикаментов, так как на их фоне собака может вернуться к прежнему уровню активности, что может усугубить проблему. Первоочередным лекарством для лечения любых травм спинного мозга являются кортикостероиды. В настоящее время используется метилпреднизолон натрия сукцинат. Он оказывает лучшее влияние на спинной мозг, имея при этом меньше побочных эффектов. В некоторых случаях необходимы гиперосмолярные агенты, такие как маннитол и глюкоза, для того чтобы снять отек спинного мозга. Миорелаксанты используются для снятия спазмов, сопровождающих повреждения спинного мозга. Цель лечения — уменьшить боль до уровня комфорта, но не до такой степени, чтобы собака вернулась к прежнему активному образу жизни.
Хирургическое вмешательство производят в случае рецидивов, а также собакам, которым не помогла консервативная терапия или тем, у кого имеются неврологические нарушения. Собаки, у которых наблюдается паралич задних конечностей, нуждаются в немедленной операции, чтобы снять сдавление спинного мозга. В этих случаях удаляют часть позвонка или вычищают дисковое вещество, которое давит на спинной мозг. Послеоперационная терапия включает в себя гидротерапию, ручное опорожнение мочевого пузыря, контролируемая ходьба с поддержкой (с помощью полотенца, пропущенного под животом и грудью собаки), массаж пораженных конечностей и упражнение “велосипед” для поднятия мышечного тонуса.
Иглоукалывание используется сравнительно недавно для лечения РМД. Оно может помочь собакам, у которых нет паралича, либо тем, для которых анестезия и операция противопоказаны. Важно помнить, что иглоукалывание работает не всегда и не стоит полагаться на него, учитывая тяжесть и необратимость заболевания.
Ветеринарная ортопедическая манипуляция (ВОМ) – это новый метод лечения, при котором с помощью спинального акселерометра короткий силовой импульс прилагается к позвонку с подвывихом. Этот метод нельзя использовать у парализованных собак.
Разрыв межпозвоночного диска это тяжелое и потенциально инвалидизирующее заболевание. В случае раннего вмешательства, его результаты обычно удовлетворительны. Хозяевам собак таких коротконогих пород, как силихемы, стоит соблюдать осторожность и избегать нагружать спину своих собак, например не позволять постоянно спрыгивать с диванов и лестниц, а также внимательно следить за любыми ранними проявлениями болезни.
Источник: Бюллетень AKC «Выживание при травмах позвоночника», Кристина Вилфорд, доктор ветеринарии.
Неврологическое обследование и локализация повреждений в спинном мозге
Введение
Определения
Неврологическое обследование
Неврологическое обследование начинается уже в момент встречи ветеринарного врача с пациентом: собирая анамнез, важно одним глазом следить за пациентом, когда он двигается по помещению и не находится в центре интереса. Полезное правило как для неврологического обследования, так и для локализации повреждений состоит в том, что нужно искать больше одной линии доказательств во время принятия решения о наличии какой-либо аномалии. Например, если вы думаете, что у животного имеются нарушения проприоцепции, проверьте его когти на истирание и понаблюдайте за тем, как животное ходит, чтобы посмотреть, не стирает ли оно когти при протракции, и нет ли признаков слабости или атаксии. Коротко говоря, неврологическое обследование спинального пациента включает систематическое выполнение следующих тестов:
1. Поза и непроизвольные движения в покое
В это время можно обнаружить наличие патологического наклона головы, поворота головы, широкой постановки лап, крена тела, неспособности поддерживать массу тела, кифоз или лордоз, тремор и миоклонус.
2. Походка
Для выявления сенсорных и моторных нарушений оценивают походку животного, когда оно идет по прямой, описывает круги и поднимается или спускается по лестнице. Если у животного имеется атаксия, то целесообразно попытаться классифицировать ее как сенсорную (нарушения сознательной проприоцептивной чувствительности, характеризующиеся перекрещиванием лап и стиранием пальцев и вызванные компрессией длинных проводников), мозжечковую (нарушения бессознательной проприоцептивной чувствительности, характеризующиеся движениями с неправильной амплитудой и вызывающие дисметрию) или вестибулярную (характеризуется наклоном головы и креном тела). Обратите внимание на снос в сторону или движение по кругу.
Обычно хромоту вызывает ортопедическое заболевание: у животного еще имеется моторная функция, но оно переносит меньший вес на конечность, и движения в суставах могут совершаться с различным объемом. В противоположность этому неврологическое заболевание вызывает волочение конечности и нарушения сознательной проприоцептивной чувствительности. Однако исключением из этого правила является симптом, известный под названием «признак поражения корешка нерва». Компрессия корешка нерва приводит к тому, что животное держит эту конечность согнутой, и может вызвать хромоту. Для локализации этих проблем необходимы тщательные ортопедическое и неврологическое обследования.
3. Пальпация и ортопедическое обследование
У всех неврологических пациентов следует провести тщательное ортопедическое обследование. Ортопедическое заболевание может маскироваться под неврологическое заболевание, например, животные с полиартритом могут неохотно поддерживать вес тела. Следует выявить атрофию или гипертрофию мышц, поскольку они могут отражать дисфункцию нерва, иннервирующего эту мышцу, или первичное заболевание мышц.
4. Постуральные реакции
Постуральные реакции включают афферентные и эфферентные пути в периферических нервах, спинном мозге и головном мозге. Поэтому, несмотря на то, что они являются чувствительными индикаторами неврологической дисфункции, постуральные реакции не позволяют локализовать поражение в одной части нервной системы. Основное значение исследования постуральных реакций состоит в том, что они позволяют выявить легкие дефициты. Нарушения постуральных реакций обычно возникают ипсилатерально по отношению к поражениям периферического нерва, спинного мозга и большинству поражений головного мозга. Если у животного имеется тяжелое ортопедическое заболевание, то масса его тела должна адекватно поддерживаться во время выполнения постуральных реакций. Постуральные реакции включают сознательную проприоцепцию, реакцию прыжка, постановочную реакцию (тактильную и визуальную), хождение на передних конечностях, реакцию разгибательного постурального вклада и реакцию полусидя.
5. Спинальные рефлексы
Спинальный рефлекс требует интактного сенсорного нейрона, моторного нейрона и различного числа промежуточных нейронов в спинном мозге. Хотя на рефлексы влияют нейроны высшего порядка, они не требуют этих супраспинальных входов для своего наличия. Рефлекс может быть вызван даже в том случае, если область спинного мозга, отвечающая за его возникновение, полностью изолирована от головного мозга. Можно проверить несколько различных спинальных рефлексов, но коленный рефлекс и рефлекс отдергивания являются наиболее надежными рефлексами конечностей; также полезны перинеальный и панникулярный рефлексы. Часто невозможно вызвать рефлексы с бицепса и трицепса даже у нормальных животных.
Периферические нервы и сегменты спинного мозга, участвующие в спинальных рефлексах, сведены в таблицу 2.
Наиболее часто встречающимся аномальным спинальным рефлексом является перекрестный разгибательный рефлекс. Болевые периферические стимулы, приложенные к одной конечности, приводят к стимуляции нейронов, связанных с мышцами трех остальных конечностей. Эти так называемые длинные спинальные рефлексы координируют движения всех четырех конечностей и подавляются нисходящими супраспинальными путями. Повреждение спинного мозга устраняет это ингибирующее влияние, и флексия задней конечности сопровождается экстензией противоположной конечности.
Феномен Шиффа-Шеррингтона – это характерная поза, которую принимают собаки с тораколюмбальными поражениями спинного мозга. У этих параплегичных животных повышен тонус разгибателей передних конечностей, но сохранены сила и произвольные движения. Восходящие пути спинного мозга в тораколюмбальном отделе спинного мозга ингибируют мышцы-разгибатели передних конечностей. Функциональное прерывание данных путей устраняет это ингибирующее влияние, что вызывает повышение тонуса разгибателей в передних конечностях.
6. Чувствительность
а) Болевая чувствительность. Существуют две принципиальные формы болевой чувствительности – поверхностная и глубокая. Поверхностная болевая чувствительность возникает при стимуляции миелинизированных А-дельта-волокон, тогда как глубокая болевая чувствительность осуществляется через немиелинизированные С-волокна. Хотя на практике трудно различить эти сенсорные модальности, поверхностная боль возникает при покалывании или сдавливании кожи. Глубокая боль появляется при сжатии костей пальцев.
Отдергивание конечности само по себе не означает, что у животного есть глубокая болевая чувствительность. Отдергивание конечности – это спинальный рефлекс; животное должно показать признаки сознательного восприятия стимула (такие как поворачивание, крик, расширение зрачков и т.п.). Отсутствие глубокой болевой чувствительности является плохим прогностическим признаком из-за относительной устойчивости волокон С-типа и того факта, что эти пути в спинном мозге расположены диффузно и билатерально. Тяжелые поражения спинного мозга могут вызвать утрату болевой чувствительности каудальнее места поражения.
б) Гиперестезия – это болезненная реакция на безобидный стимул. Обычно она возникает при пальпации параспинальных мышц или при флексии или экстензии шейного отдела позвоночника. Компрессионные или воспалительные поражения спинного мозга могут стимулировать сенсорные нервные окончания в оболочках мозга или нервных корешках, что приводит к возникновению боли.
Нейролокализация
Заключение
Если возникают трудности с локализацией неврологических симптомов у пациента, целесообразно выполнять повторные исследования через регулярные промежутки времени: сомнительные случаи могут стать вполне очевидными при повторном исследовании через 24 часа. После того как определена связь симптомов со специфическим отделом нервной системы, при составлении списка дифференциальных диагнозов следует принять во внимание клинические проявления, имеющиеся у пациента, анамнез и прогрессирование симптомов.
Повреждение спинного мозга у собаки
Лечение острых травм спинного мозга: переломов и вывихов
Автор: Сотников Владимир Валерьевич, к.в.н., главный врач Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
Повреждение при острой травме спинного мозга возникает по ряду различных механизмов. В общих чертах травмы спинного мозга можно подразделить на первичные или вторичные. Первичная травма представляет собой механическое повреждение, которое обычно можно классифицировать как ушиб, компрессию, сдвиг, разрыв или растяжение. При травме спинного мозга возможно множество первичных повреждений, вызванных изначальным воздействием травмирующей силы, усугубляющихся нестабильностью или постоянной компрессией. Механическая травма вызывает непосредственное повреждение нервной ткани и индуцирует каскад сосудистых и молекулярных реакций, ведущих к вторичным изменениям, таким как кровоизлияние, ишемия и отек. Цикл вторичных повреждений нейронов индуцируется и опосредуется такими факторами, как свободные радикалы, возбуждающие нейромедиаторы, цитокины, посредники воспаления, нарушение регуляции обмена ионов и катехоламины. Повреждающий эффект такой вторичной травмы может быть таким же сильным, как эффект первичной травмы, а общая тяжесть повреждения спинного мозга отражает первичную и вторичную травму.
Цели лечения при переломах позвоночника заключаются в предотвращении дальнейших последствий первичной травмы для спинного мозга и ослаблении эффектов исходной первичной и вторичной травм. Меры противодействия первичным травмам включают репозицию спинномозгового канала, стабилизацию позвоночного столба и декомпрессию спинного мозга. Эти меры в сочетании с поддерживающим уходом и лечением также ослабляют эффекты вторичных травм спинного мозга.
Оценка и стабилизация пациента
Большинство пациентов с переломами позвоночника – жертвы травм, и у 45 – 83% из них есть сопутствующие повреждения. Исходной целью является стабилизация состояния этих пациентов путем лечения шока и угрожающих жизни травм. Восстановление гемодинамики помогает поддержать сердечно-сосудистую систему, обеспечить достаточное снабжение кислородом и перфузию спинного мозга, чтобы свести к минимуму дальнейшее повреждение нейронов и ухудшение состояния. Иногда травмы спинного мозга не очевидны до тех пор, пока не будет проведена первичная оценка и стабилизация. При подозрении на травму спинного мозга во время первичной оценки и стабилизации следует иммобилизовать животных с помощью доски. Травмы спинного мозга динамические, поэтому при несвоевременной иммобилизации неврологический статус может ухудшиться. При подозрении на травму пояснично-грудного отдела можно зафиксировать пациента в боковом положении на жесткой поверхности с помощью ремней или ленты в области таза и лопатки. При подозрении на травму шейного отдела следует также иммобилизовать голову. Для облегчения иммобилизации можно применять седативные и обезболивающие средства, однако их следует вводить только после первичной оценки травмы и неврологического статуса, чтобы это не мешало оценке.
Полное неврологическое обследование имеет решающее значение для определения локализации травм спинного мозга, выявления сопутствующих неврологических заболеваний и прогнозирования исхода. У пациентов возможен ряд неврологических расстройств: проприоцептивные расстройства, двигательные нарушения, изменения спинномозговых рефлексов и чувствительные расстройства. Оценка произвольных движений или способности передвигаться может оказаться сложной, если пациент уже иммобилизован на доске. Чтобы вызвать произвольное движение конечности или хвоста, можно обратиться к животному голосом или прикоснуться к нему. Кроме того, при сборе анамнеза путем опроса владельца можно подтвердить способность к движениям или передвижению после травмы. Важно помнить, что в случае множественных травм позвоночника симптомы одного повреждения могут маскировать симптомы других. Наиболее значимым прогностическим показателем восстановления после травмы спинного мозга является сохраненная ноцицепция, то есть способность ощущать болевые раздражители. Отсутствие ноцицепции конечностей каудальнее места повреждения спинного мозга указывает на неблагоприятный прогноз восстановления функции пораженных конечностей. У собак с переломом или вывихом спинного мозга отсутствие ноцицепции говорит о гораздо худшем прогнозе, чем у собак с заболеванием межпозвонковых дисков (МПД).
В зависимости от длительности симптомов, вероятность восстановления функции у собак с симптомами заболевания МПД и отсутствием ноцицепции при поступлении достигает 60-70%, в то время как у пациентов с переломами позвоночника и отсутствием ноцицепции она составляет в лучшем случае 12% или значительно ниже. Оценку ноцицепции следует проводить, когда животное как можно спокойнее и расслабленнее. Важно помнить, что осознанное распознавание болезненных раздражителей является опосредованной мозгом реакцией, а не просто рефлексом.
Простой рефлекс отдергивания не является подтверждением сохраненной ноцицепции.
Видео 1. Отсутствие болевой чувствительности у котенка с разрывом спинного мозга. Усиление рефлексов. Прогноз неблагоприятный
Признаки осознанного восприятия болевых раздражителей у таких пациентов могут быть явными, например подача голоса, поворот головы к раздражаемой конечности, попытка укусить. Могут быть незаметными, например учащение сердечного ритма или дыхания или расширение зрачков. Пациенты с переломами позвоночника нуждаются в тщательном обследовании на сопутствующие неврологические травмы, например органов полости черепа или плечевого сплетения. У иммобилизованных или имеющих другие травмы животных такие нарушения могут быть неочевидны с первого взгляда, и для их обнаружения потребуется методичная неврологическая оценка.
Неврологическая картина спинальной травмы отличается фазностью.
В острый период выраженность неврологического дефицита обусловлена явлениями спинального шока.
В промежуточный период после ликвидации спинального шока на первый план выступает реальный неврологический дефект, обусловленный анатомофизиологическими повреждениями спинного мозга.
Впоследствии наблюдается частичный регресс неврологической симптоматики. Вследствие вторичных, отдаленных изменений в спинном мозге неврологическая симптоматика может усугубляться. Глубокий неврологический дефицит в острый период может быть обусловлен не только спинальным шоком, но и ушибом мозга. В таких случаях возникают сложности в дифференциальной диагностике спинального шока и ушиба спинного мозга. Ушиб спинного мозга предполагает грубые морфологические изменения, сопровождающиеся серьезными неврологическими нарушениями. Поэтому в случаях значительного регресса вначале выраженной неврологической симптоматики следует диагностировать спинальный шок, а не ушиб спинного мозга.
Спинальный шок характеризуется нарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функцией спинного мозга ниже места травмы. Для шока характерны вялая плегия конечностей, брадикардия, гипотензия, гипотермия – основные вегетативные клинические проявления спинального шока.
Разрешение шока проявляется восстановлением автономных функций, рефлекторной активностью. Оценить глубину неврологического дефицита у пациента в шоке тяжело. В первые часы и дни после травмы явления спинального шока могут обуславливать картину так называемого физиологического поперечного перерыва спинного мозга.
Спинальный шок – это охранительное торможение нервных клеток, возникшее в результате их перераздражения с последующим утомлением и истощением. Иными словами, это реакция самозащиты со стороны спинного мозга.
Спинальный шок поддерживается и даже усугубляется при сохраняющейся компрессии спинного мозга и наличии постоянных раздражителей. Возникшие при спинальном шоке функциональные нарушения частично или полностью обратимы.
Диагностика
Алгоритм диагностики спинного мозга и конского хвоста:
Обзорная рентгенография (стандартная спондилография) — необходима всегда, когда есть подозрение на травму спинного мозга, и дает возможность сделать:
Компьютерная томография применяется для диагностики травмы позвоночника и спинного мозга:
Но стоит понимать, что на КТ видны только костные структуры и практически не видны мягкотканые структуры и спинной мозг. Основное отличие КТ и МРТ состоит в разных физических явлениях, которые используются в аппаратах. В случае КТ — это рентгеновское излучение, которое дает представление о физическом состоянии вещества; МРТ — постоянное и пульсирующее магнитные поля, а также радиочастотное излучение, дающее информацию о распределении протонов (атомов водорода), т.е. о химическом строении тканей.
Магнитно-резонансная томография наиболее информативна для:
Данный случай хорошо иллюстрирует неэффективность КТ для диагностики повреждений спинного мозга в тех случаях, когда нет значимого сужения спинномозгового канала.
Биомедицинские вопросы
Существуют три модели распределения осевых нагрузок на позвоночник, на основании которых производится оценка переломов позвоночника: модель с двумя, тремя и с четырьмя опорными столбами. (Рис. 10)
Дорсальный отдел включает остистые отростки, пластинки позвонков, суставные отростки, ножки позвонков и дорсальный связочный комплекс (надостная связка, межостная связка, капсула сустава, желтая связка). Средний отдел включает дорсальную продольную связку, дорсальное фиброзное кольцо и дорсальную часть тела позвонка – по существу, дно позвоночного канала. Вентральный отдел включает оставшуюся часть тела позвонка, латеральные и вентральные части фиброзного кольца, студенистое ядро и вентральную продольную связку. Если нарушено более одного из этих отделов, перелом считается нестабильным и показано хирургическое вмешательство.
В более простой схеме классификации оцениваются принципы, способствующие стабильности позвоночника: межпозвонковый диск, тело позвонка и суставные отростки. Травмы и несостоятельность более одного из этих трех компонентов – межпозвонкового диска, тела позвонка или суставного отростка — следует рассматривать как очень нестабильные независимо от степени смещения, видимой на снимках.
1. Модель с двумя опорными столбами
2. Модель с четырьмя опорными столбами
Генез травматических повреждений спинного мозга различен, они могут быть вызваны следующими факторами: костными или инородными отломками, проникшими в позвоночный канал; воздействием компримирующих сил на спинной мозг или механизмов чрезмерного растяжения спинного мозга; ишемическими нарушениями, обуславливающими вторичные повреждения спинного мозга.
Среди травматических повреждений самого спинного мозга различают следующие клинические формы:
При спинномозговой травме повреждаются как спинной мозг, так и его оболочки. Области наибольшей мобильности повреждаются сильнее всего.
При уточнении той или иной формы повреждения спинного мозга необходимо иметь в виду, что в клиническом течении повреждений позвоночника и спинного мозга различают четыре периода (Duh, 1994): острый, ранний, промежуточный и поздний.
Острый период продолжается 2-3 суток. Проявления различной степени повреждений спинного мозга могут быть сходными в этот период, поскольку клиническая картина в острый период может быть обусловлена спинальным шоком.
Ранний период длится последующие 2-3 недели. В этот период, как и в острый, при повреждениях спинного мозга различной степени может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие спинального шока, нарушения крово- и ликвородинамики, отека и набухания спинного мозга.
Промежуточный период продолжается до 1-3 месяцев. В начале этого периода исчезают явления спинального шока, отека спинного мозга и выявляется истинный характер и объем повреждения.
Поздний период длится с 3-4 мес. до 2 лет. За это время происходит восстановление функций спинного мозга, в зависимости от тяжести повреждений. В этот период возможно отдаленное усугубление неврологической симптоматики в результате развития рубцового процесса, кистообразования, прогрессирования деформации позвоночника
Нарушение проводимости спинного мозга и его сегментарных функций обусловлено не только анатомическими повреждениями аксонов, нейронов, но и патологическими факторами, которые начинают воздействовать в острый период травмы.
Вследствие наличия этих факторов степень морфологических нарушений в спинном мозге часто не соответствует степени неврологических нарушений. Одним из важнейших факторов, которые запускаются в острый период травмы, является отек спинного мозга. Отек бывает настолько обширным, что захватывает несколько сегментов, распространяясь в краниальном и каудальном направлениях. Это сопровождается потерей ауторегуляции кровотока. Огромную роль в патогенезе спинномозговых поражений играют сосудистые посттравматические нарушения ишемического и геморрагического типа. Даже небольшое сдавление спинного мозга вызывает значительное снижение мозгового кровотока, который может компенсироваться механизмами вазодилатации или образованием артериальных коллатералей на уровне очага поражения.
В патологических условиях при отеке или сдавлении спинного мозга гемодинамическая ауторегуляция нарушается и кровоток становится зависимым, главным образом, от системного давления. Накопление кислых метаболитов и углекислоты в поврежденном участке вызывает расширение сосудов, не купирующееся терапевтическими средствами.
Присоединение сосудистого фактора объясняет часто встречающееся несоответствие между уровнем повреждения позвонков и клиническими симптомами поражения спинного мозга. После травмы спинного мозга аутодеструктивные процессы ведут к увеличению тканевого некроза.
В дополнение к геморрагиям, ишемии, отеку, нейронофагии, потере экстрацеллюлярного кальция и интрацеллюлярного калия происходит обусловленная травмой пероксидация липидов и гидролиз в клеточных мембранах, что, в свою очередь, непосредственно повреждает клеточные мембраны. Повреждение спинного мозга обуславливает нарушения энергетических процессов и переход к анаэробному гликолизу, что обедняет мозг макроэргическими соединениями (аденозинтрифосфат и фосфокреатинин) и приводит к значительному увеличению содержания лактата.
Лечение
Лечение переломов позвоночника может быть медикаментозным и хирургическим. Решение основывается преимущественно на неврологическом статусе пациента, а также биомеханических и компрессионных характеристиках перелома или вывиха.
Целью хирургического лечения является восстановление правильной ориентации и стабилизация позвоночного столба, а также декомпрессия спинного мозга.
Показаниями к операции служат:
Операцию декомпрессии спинного мозга заканчивают стабилизацией позвоночника спондилодезом.
Медикаментозное лечение направлено на максимальное снижение вторичной травмы спинного мозга за счет защиты нервной ткани. Для сохранения способности передвигаться достаточно лишь 5-10% неповрежденных волокон длинного пути. Таким образом, любые меры профилактики вторичной травмы спинного мозга могут значительно повлиять на исход для пациента. Нельзя переоценить важность поддержания перфузии спинного мозга. Гипоксия и ишемия могут значительно усугубить повреждение спинного мозга, поэтому поддержание нормального насыщения артериальной крови кислородом и артериального давления очень важно для того, чтобы свести к минимуму вторичную травму спинного мозга. Системное артериальное давление можно поддерживать с помощью инфузии кристаллоидных или коллоидных растворов, переливания крови и сосудосуживиющих средств в сочетании. Целью такого лечения должно быть поддержание нормального давления, так как гипертензия не приносит дополнительной пользы и фактически может усугубить кровотечение или отек.
При переломах позвоночника часто применяется длительный наркоз для диагностических и лечебных процедур. Любые меры для максимального уменьшения длительности наркоза и риска связанной с наркозом гипотензии помогают свести к минимуму вторичное повреждение спинного мозга и благоприятны для пациента. Нежелательно использовать рометар и препараты с аналогичным действием.
Глюкокортикоиды вызывают значительный интерес в качестве возможных препаратов для уменьшения вторичной травмы спинного мозга. Данные об их использовании остаются противоречивыми, а точный механизм действия неясен. Полагают, что глюкокортикоиды уменьшают повреждения, вызванные кислородсодержащими свободными радикалами, за счет нейтрализации липидных пероксидов в клеточных мембранах.
Метилпреднизолона натрия сукцинат (МПНС) – единственный нейропротективный препарат, показавший свою эффективность в контролируемых многоцентровых клинических исследования на людях. Изначально на основании результатов Национальных исследований острых травм спинного мозга (NASCIS-2) он был рекомендован для лечения острых травм спинного мозга. По сравнению с плацебо МПНС вызывал небольшое статистически значимое улучшение двигательной функции у получавших его субъектов. На протяжении 20 лет, прошедших с исследования NASCIS-2, этот препарат подвергался значительной критике по ряду причин, тем не менее, Управление по контролю продуктов питания и лекарств по-прежнему рекомендует МПНС при острых травмах спинного мозга.
Исследования, которые показали бы преимущество МПНС при спонтанных травмах спинного мозга у животных, отсутствуют. Различные экспериментальные исследования травм спинного мозга показали положительное влияние МПНС на исход, однако исследований, не показавших какого-либо эффекта, было больше. При применении МПНС для собак отмечена большая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, мелена и скрытое кровотечение из желудка). Эти явления способны привести к бактериемии и прободению желудочно-кишечного тракта. Существует вероятность таких побочных эффектов, как: пневмония, подавление иммунитета и сепсис, которые описаны у людей. Возможность побочных явлений МПНС (как и любых других глюкокортикоидов) может повыситься при сочетании с другими глюкокортикоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами. Метилпреднизолона натрия сукцинат противопоказан в таких случаях. В целом, на основании научных доказательств, лучше всего считать МПНС препаратом без доказанных преимуществ и с возможностью вредоносных побочных явлений.
Клинические исследования не показали благоприятного воздействия высоких доз дексаметазона на исход, а недавнее исследование выявило повышение риска побочных эффектов, таких как диарея и инфекции мочевыводящих путей. В настоящее время рекомендовать этот препарат не следует.
Полиэтиленгликоль (ПЭГ) – гидрофильный полимер, применяющийся во многих целях. Базовые исследования за последние 10 лет доказали возможность анатомического воссоединения и физиологического слияния рассеченных аксонов в белом веществе морских свинок и в изолированном спинном мозге при экспериментах с моделированием травмы позвоночника под действием ПЭГ. Предварительное исследование 35 клинических случаев тяжелой острой травмы спинного мозга у собак (травма МПД с нарушенной ноцицепцией) показало лучший исход по сравнению с историческим контролем. В этом исследовании ПЭГ или Р188 (родственный сополимер) вводили внутривенно в сочетании с МПНС и хирургической декомпрессией собакам с поражением МПД в пояснично-грудном отделе и полной параплегией. Полная неврологическая оценка и процент собак, сохранивших способность к передвижению, в группе, получавшей ПЭГ и Р188, были выше, чем в 24 контрольных случаях из двух предыдущих исследований, в остальном проводившихся и оценивавшихся сходным образом. Хотя результаты представляются многообещающими, это предварительное исследование на небольшом числе собак. В настоящее время проводится более крупное многоцентровое рандомизированное исследование для оценки истинного потенциала ПЭГ при лечении собак с поражением МПД.
Многие переломы позвоночника лечат с помощью сочетания хирургических и нехирургических методов. При всех переломах позвоночника рекомендуется содержание в клетке для ограничения подвижности независимо от того, проводилась ли хирургическая стабилизация. Обычно в послеоперационный период рекомендуют ограничение подвижности на 4 — 6 недель для заживления мягкотканных структур и сведения к минимуму слишком ранней нагрузки на установленные в позвоночник конструкции.
Консервативное лечение обычно заключается в ограничении подвижности путем содержания в клетке с установкой внешней шины или без. Некоторых пациентов с минимальными нарушениями и стабильными переломами удается успешно лечить только путем ограничения подвижности в клетке. Повреждения пояснично-крестцового отдела позвоночника бывают наиболее легкими, так как любая нестабильность или компрессия каудальнее L6 влияет только на корешки нервов, но не на спинной мозг.
Пациентам с неустранимыми болями или ухудшением неврологического статуса настоятельно рекомендуется хирургическое вмешательство или, по крайней мере, установка наружных фиксаторов. Вероятно, что лучшими кандидатами на внешнюю фиксацию шинами являются более мелкие животные с минимальными неврологическими нарушениями или, по меньшей мере, нормальной чувствительностью, сохраненной опорной функцией вентральных структур позвонка и отсутствием сопутствующих травм органов грудной, брюшной и тазовой полости. Однако описаны случаи функционального восстановления и у более крупных собак с более тяжелыми неврологическими нарушениями при консервативном лечении, хотя это не считается стандартом лечения, но дает основания полагать, что при сохраненной ноцицепции и возможности устранения дискомфорта не следует отказываться от нехирургических методов с внешней фиксацией в случаях, когда владельцы собаки не желают прибегать к хирургическим методам.
Хирургическое лечение – наиболее надежный способ стабилизации позвоночного столба и, возможно, единственный способ точной репозиции сломанных или вывихнутых сегментов позвоночника и декомпрессии спинного мозга. Специфические рекомендации по хирургическому лечению несколько различаются у разных практикующих врачей. В целом хирургическое вмешательство показано животным с парезом и сохраненной ноцицепцией, животным с ухудшением неврологического статуса или с нестабильными переломами, или компрессией спинного мозга. Описано много хирургических техник стабилизации переломов позвоночника в ветеринарии. В настоящее время выбор техники зависит преимущественно от локализации поражения, конфигурации перелома и предпочтений хирурга. Доказательства, служащие основой для принятия решения, исходят в основном из биомедицинских исследований и ретроспективных клинических исследований.