Зачем рентген при сколиозе
а) Определения:
• Обобщенный термин, характеризующий любые боковые искривления позвоночника
• Правосторонний сколиоз: выпуклая сторона дуги направлена вправо
• Левосторонний сколиоз: выпуклая сторона дуги направлена влево
• Кифосколиоз: сколиоз с кифотическим компонентом
• Ротосколиоз: сколиоз с ротационным компонентом
• S-образный сколиоз: две последовательные дуги искривления, одна из который правосторонняя, друга левосторонняя
• С-образный сколиоз: единственная дуга искривления
• Терминальный позвонок: наиболее краниальный или каудальный позвонок, участвующий в формировании дуги искривления
• Переходный позвонок: позвонок, расположенный между двумя дугами искривления
• Апикальный позвонок: наиболее смещенный в сторону от срединной линии позвонок
• Первичная дуга искривления: дуга с наибольшим значением угла Кобба
• Вторичная или компенсаторная дуга искривления: менее выраженная дуга искривления, формирующаяся вторично или компенсаторно первичной дуге
1. Общие характеристики сколиоза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Боковая дуга искривления позвоночника, замыкающий сегмент которой возвращается к срединной линии
• Локализация:
о Наиболее часто это грудной отдел позвоночника и грудопоясничный переход
• Размеры:
о Величина искривления, превышающая 10°
о Может превышать 90°
• Морфология:
о S-образный сколиоз:
— Идиопатический
— Врожденный
— Синдромальный
о С-образный сколиоз:
— Нейромышечный
— Нейрофиброматоз
— Болезнь Шейерманна
— Врожденный
— Синдромальный
о Короткосегментарный сколиоз:
— Опухоль
— Травма
— Инфекция
— Облучение
— Врожденный
— Нейрогенный
3. КТ при сколиозе:
• Костная КТ:
о Врожденные аномалии развития позвоночника, опухоли, инфекционное поражение, послеоперационные осложнения
о В сравнении с рентгенографией менее информативна для количественной оценки величины деформации
4. МРТ:
• Позволяет выявить аномалии позвоночника и спинного мозга, кистозные изменения, опухолевое и инфекционное поражение
(Слева) КТ, фронтальный срез: признаки множественных аномалий сегментации позвоночника. Несколько правосторонних полу-позвонков не полностью сегментированы с соседними позвонками и формируют причудливую картину мальформации позвоночника с несколькими сколиотическими дугами искривления.
(Справа) 3D-реконструкция КТ этого же пациента с врожденным сколиозом на фоне множественных аномалий сегментации позвонков позволяет более полно охарактеризовать вклад каждой из имеющихся аномалий позвонков в деформацию и помогает выстроить наиболее оптимальный план лечения. 
(Слева) Фронтальная 3D-реконструкция: правосторонний L3 полупозвонок, являющийся причиной врожденной правосторонней сколиотической деформации. Слева на уровне этого полу позвонка видны рудиментарные корень дуги и задние элементы позвонка.
(Справа) Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника в прямой проекции: случай С-образного нейромышечного правостороннего сколиоза у пациента с церебральным параличом. Ключами к постановке диагноза являются видимые на снимке помпа для интратекальной инфузии баклофена и гастростомический зонд. 
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: признаки высокой короткосегментарной сколиотической деформации шейного отдела позвоночника у пациента с нейрофиброматозом 1 типа. Сосудистые клипсы в мягких тканях правой поверхности шеи маркируют собой зону ранее выполненной хирургической резекции нейрофибромы.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции видна тень крупного паравертебрального объемного образования, являющегося причиной формирования короткосегментарной сколиотической деформации. Обратите внимание на признаки ремоделирования прилежащих к опухоли ребер.
в) Дифференциальная диагностика сколиоза:
1. Идиопатический сколиоз:
• Классический S-образный сколиоз
2. Нейромышечный сколиоз:
• Обычно С-образный
• Неврологические заболевания
• Мышечные дистрофии
3. Врожденный сколиоз:
• Значительная вариабельность дуг искривления
о Часто можно наблюдать короткие фокальные деформации
• Связан с аномалиями формирования и сегментации позвонков
4. Сколиоз как часть синдромальной ассоциации без аномалий развития позвонков:
• Зачастую сложные типы искривлений
• Нейрофиброматоз
• Синдром Марфана
• Несовершенный остеогенез
• Диастрофический нанизм
• Синдром Элерса-Данло
5. Сколиоз на фоне инфекционного поражения:
• Обычно короткосегментарный
• Сопровождается болевым синдром
• Системные признаки воспалительного процесса могут отсутствовать
• Возбудители: пиогенная флора, микобактерии туберкулеза, грибковая флора
6. Болезнь Шейерманна:
• У 15% пациентов имеет место сколиоз в сочетании с кифотической деформацией
• По сравнению с имеющейся кифотической деформацией сколиотическая выражена минимально
7. Сколиоз на фоне опухолевого поражения:
• Короткосегментарный
• Болевой синдром
• На рентгенограммах признаков опухолевого поражения может не быть
• В отношении диагностики наиболее информативна многоплоскостная МРТ
8. Сколиоз на фоне травмы:
• Обычно это посттравматическая деформация
• Возможной, причем неочевидной причиной может быть стрессовый перелом
9. Сколиоз как следствие лучевой терапии:
• В настоящее время встречается редко благодаря возможности строго локализовать зону облучения
• На сегодняшний день отдается предпочтение лучевому воздействию на конкретный позвонок, нежели чем на весь отдел позвоночника
10. Дегенеративный сколиоз:
• Развивается у взрослых
• Признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов
• Дегенеративные изменения могут быть вторичными на фоне первично существующего идиопатического сколиоза
11. Нейрогенный сколиоз:
• Быстро прогрессирующая деформация позвоночника
• Признаки костной деструкции на рентгенограммах
12. Компенсаторный сколиоз:
• Связан с разницей в длине конечностей
• Может быть заподозрен на рентгенограмме в прямой проекции по положению гребней подвздошных костей
13. Позиционный сколиоз:
• Неправильная поза пациента при проведении исследования
• Определяется на рентгенограммах, выполненных в положении лежа
• Исчезает в положении стоя
14. Ятрогенный сколиоз:
• Резекция ребер
• Вышележащие по отношении к уровню хирургического блока сегменты поясничного отдела позвоночника
• Несостоятельность стабилизирующих позвоночник металлоконструкций
1. Общие характеристики сколиоза:
• Этиология:
о Вариабельна, причины приведены выше
• Эпидемиология:
о Встречается часто
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Деформация туловища, видимая при физикальном исследовании
3. Стадирование, степени и классификация:
• Этиология
• Направление дуг искривления
• Тяжесть искривления
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина сколиоза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Видимая деформация тела
о Идиопатический сколиоз протекает бессимптомно
о Болевой синдром служит индикатором наличия какой-либо еще патологии позвоночника
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно развивается в подростковом или детском возрасте
• Пол:
о Идиопатический: М:Ж= 1:7
3. Течение заболевания и прогноз:
• Большинство сколиотических деформаций выражены в легкой степени
• Может быстро прогрессировать, особенно во время периодов ускоренного роста ребенка
• Нередко наблюдается дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:
о Наиболее выражено вдоль вогнутой стороны дуги искривления
• Тяжелый сколиоз:
о Дыхательная недостаточность
о Неврологическая симптоматика
о Нестабильность
4. Лечение сколиоза:
• Варианты, риски, осложнения:
о Наблюдение при незначительных деформациях
о Ортезирование при деформациях более 25° о Хирургическая коррекция при быстро прогрессирующих деформациях и деформациях, превышающих 40°
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Короткосегментарные сколиотические деформации обычно имеют в своей основе какую-либо определенную причину
ж) Список использованной литературы:
1. Ahmed R et al: Long-term incidence and risk factors for development of spinal deformity following resection of pediatric intramedullary spinal cord tumors. J Neurosurg Pediatr. 13(6):613-21, 2014
2. Harris JA et al: A comprehensive review of thoracic deformity parameters in scoliosis. Eur Spine J. ePub, 2014
3. Karami M et al: Evaluation of coronal shift as an indicator of neuroaxial abnormalities in adolescent idiopathic scoliosis: a prospective study. Scoliosis. 9:9, 2014
4. Parnell SE et al: Vertical expandable prosthetic titanium rib (VEPTR): a review of indications, normal radiographic appearance and complications. Pediatr Radiol. ePub, 2014
5. Presciutti SM et al: Management decisions for adolescent idiopathic scoliosis significantly affect patient radiation exposure. Spine J. 14(9): 1984-90, 2014
6. Waldt S et al: Measurements and classifications in spine imaging. Semin Muscu-loskelet Radiol. 18(3):219-27, 2014
7. Arlet V et al: Congenital scoliosis. Eur Spine J. 12(5):456-63, 2003
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2019
Сколиоз и другие нарушения осанки: как не опоздать с лечением?
Примерно у 65% старшеклассников нарушена осанка. В какой момент это становится по-настоящему серьезной проблемой? Как его не упустить и вовремя начать лечение?
О сколиозе и других нарушениях осанки спросили ортопеда-травматолога Виктора Ващило.
Изгибы в позвоночнике: норма и патология
В норме у человека есть физиологические изгибы позвоночника во фронтальной плоскости:
У новорожденного здорового ребенка должен быть один изгиб позвоночника – грудной кифоз.
В 2–3 месяца, когда он начинает держать головку, появляется еще один – шейный лордоз.
Когда ребенок начинает сидеть, то есть в 6–7 месяцев, образуется поясничный лордоз.
К 6–7 годам, если смотреть сбоку, у ребенка должен быть S-образный позвоночник: с двумя изгибами назад и вперед.
Но физиологические изгибы позвоночника – кифоз и лордоз – могут усугубляться и становиться патологическими. Такие случаи требуют лечения.
Как часто дети страдают нарушениями осанки?
Дети дошкольного возраста – достаточно редко: 10-15%. В средней школьной группе число детей с нарушениями осанки вырастает до 30%, а в старшей – до 65%.
Примерно в 90% случаев эти нарушения приобретенные. Связаны они с:
Если нагрузка распределяется несимметрично, это ведет к таким нарушениям осанки, как:
Кроме того, сегодня причиной нарушений осанки часто становится чрезмерное использование гаджетов. К сколиозу, однако, это не относится.
Что называют сколиозом?
Важно различать сколиотическую осанку и сколиоз.
Боковое искривление позвоночника называется сколиотической осанкой. Оно обратимо и корригируется за счет, прежде всего, лечебной физкультуры (ЛФК), правильной организации рабочего места и зоны отдыха ребенка.
Сколиоз – это тяжелое прогрессирующее заболевание, которое характеризуется искривлением в 3 плоскостях позвоночника.
Если еще нет торсии – поворота позвонков, речь идет о сколиотической осанке. Когда появляется торсия, это сколиоз.
Если патологию не лечить, она прогрессирует и ведет к очень тяжелым деформациям, которые сокращают продолжительность жизни.
Почему появляется сколиоз?
В 80% случаев сколиоз идиопатический. То есть его причины неизвестны, а потому невозможно и провести полноценную профилактику.
Но мы точно знаем, что важную роль здесь играют нехватка витамина D и генетическая предрасположенность.
Причины остальных 20% случаев сколиоза – перенесенные заболевания: полиомиелит, туберкулез, укорочение конечностей, травмы.
Сколиоз встречается у 2–10% детей.
Появляется патология чаще всего в периоды интенсивного роста:
При этом девочки страдают в 5–6 раз чаще, особенно высокие и худые.
Как понять, что у ребенка сколиоз?
Когда он начинает активно расти, родителям нужно провести скрининговый тест.
В таком случае необходимо обратиться к врачу-ортопеду. Он осмотрит ребенка, направит на снимки в разных положениях – стоя, лежа. Если сколиоз подтвердится, в зависимости от его степени врач назначит лечение.
Как правило, лечение начинается с гимнастики. Занятия на укрепление мышечного корсета нужны, в частности, для того, чтобы избавиться от болевого синдрома, который часто сопровождает сколиоз.
Каждые 3–4 месяца делаются снимки. Если патология не прогрессирует, лечение ограничивается укрепляющей гимнастикой.
Если же она быстро развивается или у пациента угол деформации больше 20 градусов, изготавливается корсет. Ребенок должен носить его до окончания остеогенеза, то есть процесса формирования костей. Причем носить нужно практически все время: до 18 часов в сутки с перерывами на гимнастику и гигиенические процедуры.
При 4 степени сколиоза, когда угол деформации больше 40 градусов и его уже не скорректировать консервативными методами, прибегают к хирургическому лечению.
Поэтому таких пациентов приходится оперировать. Эта тяжелая длительная операция проводится, когда ребенок вырастает – заканчивается остеогенез.
Но пациентов, которые нуждаются в операции, меньше 1%. Если заниматься, вылечить сколиоз реально. Исправляются даже тяжелые деформации.
На снимках сразу видно, насколько пациент добросовестно выполняет рекомендации. Самим детям делать это сложно. Многое зависит от родителей, а также психологов и педагогов.
Бывает ли поздно лечить сколиоз?
Примерно в 16 лет, когда заканчивается остеогенез, образовавшиеся деформации, как правило, остаются на всю жизнь. Повлиять на них очень сложно. Используются динамические корсеты, процедура вытяжения позвоночника, но они обычно не дают желаемого эффекта.
Как предотвратить деформации позвоночника?
Для здоровой осанки необходимо:
Правила организации рабочего места ребенка:
Основы диагноза и лечения сколиоза
Продолжаем с вами обсуждение важной темы – сколиоза у детей, мы с вами дошли до проведения рентгена позвоночника как одного из самых объективных и информативных методов обследования, дающего возможность по характеру снимков оценивать динамику процесса. Снимков при сколиозе за жизнь ребенка делают немало, но это не сильно большая лучевая нагрузка, так как рентгеновский контроль строго дозируется. А без рентгена невозможно точно поставить диагноз. Отказываться от рентгена не нужно. Но делать его без показаний, просто чтобы перепроверит врача тоже не стоит.
Что покажет рентген?
Рентгенография в прямой и боковой проекции покажет самую объективную и точную картину, ее показано проводить при клинически определяемой деформации в области позвоночника. Снимки проводят сначала стоя, а затем лежа, так как многие виды сколиоза сильно изменяют свой вид в лежачем и стоячем положении. Врач рекомендует получить на одном из снимков весь позвоночник в целом от шеи до таза, а еще на одном из рентгеновских снимков сделать проекцию позвоночника с изображением крыльев у таза, особенно если рост скелета уже закончен. Иногда врачом дополнительно может быть рекомендован снимок, наклоняясь влево или вправо, чтобы определить торсию и скручивание позвонков.
На рентгене ортопеды выявят причины сколиоза, его тип и степень запущенности, кроме того, по снимку выясняются и многие другие подробности, такие как признак Мовшовича, это относительное разрежение костей в нижних боковых сегментах тела позвонков, по выпуклой части на дуге искривления. Кроме того, определяют тест Риссера – это критерий активности роста позвоночника, он особенно важен, так как если рост позвоночника окончен, это может привести либо к замедлению, либо к полному прекращению прогрессии сколиоза. Врач определяет по снимку степень прогрессии, но даже замедление роста скелета может не остановить сколиоза полностью, и дальнейшее наблюдение и лечение будет также необходимо.
Кроме рентгена и осмотров врачу будет необходимо провести ряд других исследований – антропометрические измерения с ростом сидя и стоя, по этим характеристикам определяют скорость рост и развития позвоночника ребенка. При необходимости проводится определение степени растягивания позвоночника при подвешенном состоянии, например, с особой петлей Глиссона. Определяют разницу роста обычным способом и при нагрузке, что будет указывать на степень стабильности деформаций позвоночника (то есть, насколько зафиксированными стали изменения). Если врач видит устранение искривления при подвешивании или в лежачем положении говорят о нефиксированной форме сколиоза, обычно это неструктурный сколиоз. Если же сколиоз исправляется лежа лишь частично – это частично фиксированный сколиоз, если коррекции не возникает ни в одном положении – это фиксированная форма сколиоза. Если сколиоз нестабильный, врач выявляет способность ребенка к активной или пассивной коррекции искривления конструкциями или мышечным напряжением.
Также проводят осмотры и применение отвесов для определения уравновешенности сколиоза, определяют выносливость мышц к нагрузке, проводят обследование функций дыхательной системы и сердца с сосудами. Также важно провести обследование у врача-невролога, чтобы уточнить причины деформации и есть ли у ребенка вторичные нарушения функции нервной системы (проблема с чувствительностью нервов, движениями и боли). Также важно проведение биохимических анализов крови и определения уровня кальция и магния крови.
Лечение сколиоза это очень длительное, а порой пожизненное мероприятие, складывающееся из целого комплекса различных лечебных мероприятий. Конкретный набор процедур будет зависеть от возраста ребенка, причины, которая вызвала сколиоз и его структуры, возможности активной и пассивной коррекции и многих других факторов. Лечение должен выбирать специалист – ортопед, который наблюдает и регулярно контролирует лечение малыша, не стоит доверять лечение сколиоза шаманам, костоправам и различным нетрадиционщикам. Можно только навредить и запустить процесс. Дети со сколиозом постоянно будут находиться под наблюдением врача-ортопеда с момента установления диагноза, контрольные исследования и осмотры проводят раз в полгода, а периоды ростовых скачков – раз в три-четыре месяца. После окончания периода роста позвоночника проводят ежегодные обследования пожизненно, а при возникновении жалоб и боли необходимо немедленно обращаться к врачу.
Большинство случаев сколиоза лечится только консервативно, лечение проводят амбулаторно, в условиях центров реабилитации или поликлиники, но при активном прогрессировании сколиоза и второй-третьей его степени детей могут помещать в специализированные интернаты и санатории для активного лечения. Основной целью консервативного лечения является остановка дальнейшего прогрессирования сколиоза и усиления деформаций, улучшение осанки и нормализация функций кровообращения и дыхания. Реального исцеления и достаточного прогресса в коррекции можно достичь только при неструктурном сколиозе первой, максимум второй степени, когда сколиоз уравновешенный и нет прогрессирования. Если слишком активно растягивать искривление при третьей степени сколиоза, можно добиться нарушения компенсации процесса и запустить бурную прогрессию и дальнейшее ухудшение процесса.
Методы консервативной терапии.
В основные методы консервативного лечения включается рациональное и полноценное по витаминно-минеральному составу питание, которое помогает делать кости скелета прочными и упругими, выдерживая большие нагрузки. Кроме того, в лечение сколиоза включается активный и рациональный двигательный режим, проведение особых общих укрепляющих организм процедур и систематического закаливания. Также больным показаны специализированные ортопедические консервативные методики – ношение особого корректирующего корсета, нахождение в особых гипсовых кроватках, показана активная коррекция деформаций позвоночника путем проведения комплексов особых упражнений под руководством врача ЛФК.
Не менее важными в лечении считаются водные упражнения (гидрокинезиотерапия и плавание), методики особого массажа и пассивные способы коррекции деформаций – это называют лечение приданием положения, физиотерапевтические методы воздействия на мышцы – их электростимуляция с целью повышения тонуса, занятия определенными видами спорта – ходьбой на лыжах или плаванием. При начальных стадиях сколиоза, если он не имеет тенденции к прогрессированию, проводится комплексное лечебное воздействие из комплекса корригирующих упражнений, которые постепенно и дозировано будут вытягивать мышцы позвоночника и спины, укрепляют основные группы мышц и помогают выработке правильной осанки. Проводят курсы массажа в области мышц спины по два курса из пятнадцати процедур каждые полгода-год. Также родителям объяснят как проводить ежедневно пассивную коррекцию деформаций нахождением в специальном гамаке, приемом специальных ассиметричных поз или лежанием с валиком.
Лечение проводит доктор на фоне правильного и рационального режима движений, но при этом необходимо снижать статические нагрузки на позвоночник, а в некоторых случаях необходимо снижение динамических нагрузок. Особенно важно уделять особое внимание детям со сколиозом в школьные годы, когда приходит пора сидеть за партой и выполнять домашние задания. Необходимо научить детей быстро делать домашние задания, чтобы часами не сидеть над книгами, и нужно много гулять, играть в подвижные игры. С врачом-ортопедом обсудите рабочее место ребенка для подготовки уроков, стол и стул подбирают строго по ростовым характеристикам ребенка, а свет должен быть достаточно ярким. Спать ребенку со сколиозом необходимо на фанерном щите с тонким матрасом и тонкой подушкой. Категорически запрещены детям со сколиозами мягкие кровати и перины. Важно полноценно и рационально кормить ребенка, чтобы он получал достаточно белка, с ограничением жиров и углеводов, лишний вес негативно отразится на состоянии позвоночника ребенка.
Эффективность терапии начальной, первой степени сколиоза будет оцениваться врачом по данным контрольного снимка позвоночника в двух проекциях в сравнении с предыдущими снимками. Сравнивают снимки стоя и лежа, оценивают функциональные возможности мышечной системы и прогрессию процесса. Отличным результатом будет улучшение состояния, неплохим – отсутствие отрицательной динамики. При ухудшении состояния врач меняет план терапии на более активный и динамичный.
Если рост позвоночника закончен, при этом сколиоз остановился на уровне первой степени процесса, он дальше обычно уже не прогрессирует и компенсируется за счет мышечного корсета и остается в таком же положении. В таком случае врачи дают в дальнейшем рекомендации не перегружать спину и не набирать вес, активно тренировать спину и укреплять ее мышцы и связки. Важно консультирование по поводу будущей профессии.
Завтра мы поговорим о лечении более тяжелых стадий сколиоза.